一例术前大出血的年度轻乳腺分叶状肉瘤患者的护理.docx

一例术前大出血的年轻乳腺分叶状肉瘤患者的护理侯胜群 陆箴琦 裘佳佳 傅翠霞(复旦大学附属肿瘤医院，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)【关键词】急救；乳腺分叶状肉瘤；年轻；护理分叶状肿瘤是乳腺肿瘤中罕见的类型，起源于乳腺的纤维上皮组织，约占所有乳腺肿瘤的1%，有良性、交界性和恶性之分。恶性的乳腺分叶状肿瘤即乳腺分叶状肉瘤，常表现为乳房肿块持续生长。当肿块逐渐变大，会使表面皮肤变薄，皮下可见到血管，甚至出现肿块破溃。手术切除是其主要的治疗方法。但有研究表明，对于肿瘤直径大于10cm且单纯行肿块切除的乳腺恶性分叶状肿瘤局部复发率是15%或者更大，而术后是否需要辅助放疗和化疗仍存在争议[1-3]。本科收治一名年轻恶性乳腺分叶状肿瘤复发的患者，肿块表面皮肤破溃，并持续少量渗血，术前肿块突然脱落，导致伤口大出血，经历抢救。出院后局部伤口愈合欠佳，近腋窝处瘢痕裂开，再次入院行胸壁清创术，现将护理体会报告如下。1临床资料患者女，22岁，右乳分叶状肉瘤，外院行局部肿块切除术后2月余。患者1月前原发肿瘤部位再次局部隆起，在当地医院行穿刺并置引流管，于2014.5.16来我院就诊。入院后查体可见右侧乳房一隆起肿块，占据乳房3/4，大小约为12×10cm，肿块表面皮肤静脉曲张，皮肤张力大，伴破溃，少许渗血。完善术前辅助检查，拟于2014.5.12手术。患者于2014.5.10 23:45从睡眠中惊醒，自觉肿块部位纱布湿透。经值班医生护士检查发现肿块部位渗血不止，遂立即行止血措施，在止血过程中患者破溃处一枚如拳头大小、形状不规则的暗红色肿块自行脱落，测量患者血压为97/50mmHg,脉搏65次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，予紧急抢救处理后生命体征趋于平稳。血常规化验结果示白细胞3.9*109/L，血红蛋白58g/L，红细胞数2.1*1012/L，空腹血糖8.59mmol/l。于次日遵医嘱输红细胞悬液2单位。患者于2014.5.12在全麻下行单纯乳房切除术加临近皮肤转移植皮术，术中再输红细胞悬液2单位，并置胸部引流管两根，颈部中心静脉导管一根，导尿管一根。术后遵医嘱给予抗感染、营养支持治疗。分别于术后第1天、第2天、第8天拔除导尿管、颈部中心静脉导管及一根胸部引流管。待患者各项指标平稳，携带一根胸部引流管出院。患者于出院后第7天拔除另一根胸部引流管。但由于伤口愈合欠佳：右侧胸壁手术切口瘢痕近腋窝处裂开，新鲜肉芽过度生长。于出院后第8天再次入院，当天在局麻下行胸壁清创缝合术，术后第6天予以出院。随访至今，患者健康状况未出血异常，康复满意。2护理2.1术前护理2.1.1急救护理患者于拟手术日期前2日夜间出现肿块破溃处渗血不止，并有一枚如拳头大小、形状不规则的暗红色肿块自乳房破溃处脱落，患者遂出现面色苍白，自觉心跳加速。测量血压为97/50mmHg,脉搏65次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，立即配合医生实施抢救：开放两条静脉通路，遵医嘱一条静脉通路予40mg多巴胺加0.9%氯化钠100ml静滴，另一条静脉通路予平衡液静滴维持；1u巴曲亭肌肉注射，另1u静推止血治疗；同时予吸氧、心电监护；患处引流管拔除，予加压包扎。密切观察患者的生命体征，逐渐趋于平稳后，测得血压为112/60mmHg,脉搏102次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度99%，之后每30分钟记录生命体征，直至2014.5.12行手术。2.1.2伤口护理患者入院时，局部肿块破溃并少量持续渗血。护士注意观察患者局部敷料情况，有较多渗血渗液时及时通知医生为患者更换敷料，注意倾听患者主诉。经历急救后，患者伤口加压包扎，需询问患者有无呼吸困难等不适，及时调整胸带松紧度。同时，做好生活护理，保持病员服及床单位清洁干燥。2.1.3治疗护理在患者未经抢救前，遵医嘱静脉输入抗炎药预防术后感染治疗。用药前仔细评估患者是否有药物过敏史，并做好静脉留置针相关护理。历经急救后患者血常规化验结果示白细胞3.9*109/L，血红蛋白58g/L，红细胞数2.1*1012/L，遵医嘱予悬浮红细胞2u静脉输血，做好输血相关护理，观察患者有无输血反应，准确及时记录。患者未发生输血反应。2.1.4跌倒预防护理经历抢救后患者血常规化验结果示血红蛋白58g/L，低于80g/L，参照我院护理安全管理制度，此项属跌倒高危因素，予跌倒预报直至出院。做好预防跌倒相关护理：告知患者如何预防跌倒及发生跌倒后如何应对。患者在院期间未发生跌倒。2.1.5心理护理术前心理护理是本护理工作的关键点。由于患者局部肿块的性质，使其和家属易出现焦虑、紧张的情绪。尤其经历抢救后，担心病情变化，更易出现恐惧心理。同时患者年纪轻，较担心术后身体形象问题。在护理过程中，护士经常与患者、家属聊天，深入掌握其心理状态，及时识别出负性情绪及不良心理状