苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表-附件.docVIP

苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表 姓名 性别 个人编号 身份证号码 联系电话 人员类别 社会保险（公积金）□ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ 门诊特定项目 尿毒症透析□ 器官移植后抗排异药物治疗□ 恶性肿瘤放化疗□ 血友病□ 再生障碍性贫血□ 重症精神病□ 白内障□ 家庭病床□ 系统性红斑狼疮□ 严重冠心病（心肌梗死型）□ 癫痫□ 强直性脊柱炎□ 类风湿性关节炎□ 诊断认定医院 诊断 依据 经治医师签名 主任医师签名 医院意见（盖章） 年 月 日 苏州工业园区社会保险基金和 公积金管理中心意见（盖章） 年 月 日 说明: 1、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。 2、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费用将仍按普通门诊结付。 3、本表一式二份，参保人员、中心各一份。 C3