logo

您所在位置网站首页 > 海量文档  > 行业资料 > 国内外标准规范

2016版规范(第三版)表格.doc 36页

本文档一共被下载: ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。

  • 支付并下载
  • 收藏该文档
  • 百度一下本文档
  • 修改文档简介
全屏预览

下载提示

1.本站不保证该用户上传的文档完整性,不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。
2.该文档所得收入(下载+内容+预览三)归上传者、原创者。
3.登录后可充值,立即自动返金币,充值渠道很便利
个人基本信息表 姓 名: 编号□□□-□□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH:1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□ 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 职 业 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 疾病 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 史 手 术 1 无 2 有:名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外 伤 1 无 2 有:名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输 血 1 无 2 有:原因① 时间 / 原因② 时间 □ 父 亲 □/□/□

发表评论

请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
用户名: 验证码: 点击我更换图片

“原创力文档”前称为“文档投稿赚钱网”,本站为“文档C2C交易模式”,即用户上传的文档直接卖给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有【成交的100%(原创)】。原创力文档是网络服务平台方,若您的权利被侵害,侵权客服QQ:3005833200 电话:19940600175 欢迎举报,上传者QQ群:784321556