第三十一章多器官功能障碍与衰竭.docVIP

第三十一章 多器官功能障碍和衰竭 一、基本要求 1．掌握多器官功能障碍综合征、多器官衰竭、全身炎症反应综合征和肠道细菌移位 的概念，掌握多器官功能障碍综合征的发生机制。 2．熟悉多器官功能障碍综合征的病因，诱因和发病经过，熟悉肺功能不全和肝衰竭 的发生机制及各系统和器官衰竭的临床判定标准。 3．了解多器官功能不全综合征的防治原则 二、知识点纲要 （一）多器官功能障碍和衰竭的概念 严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、 器官功能损害和障碍，称为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能不全综合征 (MODS)。如果功能损害达到衰竭的程度，则称为多器官衰竭(MOF)或多系统器官衰竭 (MSOF)。这几个术语无本质区别，可互换。MODS包括器官损害由轻到重的全过程， MOF（MSOF）则为晚期危重阶段。 其特点是发病急，进展快，病理生理变化复杂，死亡率高。MODS 具有两个显著的病 理生理紊乱：1）全身炎症瀑布式反应失控性激活；2）氧摄入和氧传递比例失衡。 （二）病因和发病经过 1. 病因 (1)严重创伤和大手术; (2)重症感染和败血症(掌握败血症和非菌血症性临床败血症 的概念) ； (3)严重休克。大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单核吞 噬细胞功能障碍等，可促进MODS的发生， 2.发病经过 (1)单相速发型: 亦称原发型或?一次打击?；(2) 双相迟发型： 较常见，又称为继 发型或?二次打击。 ( 三 ) 发病机制 1. 器官血流量减少和再灌流损伤（器官微循环灌注障碍） 微循环向器官运送营养物质和氧气,带走代谢废物。微循环障碍为MODS发生的中心环 节。 各种病因严重时均可诱发休克，造成微循环缺血淤血和血液再分配；血栓素和白三 烯等也促使小血管收缩；创伤和严重感染等启动凝血途径，微血栓形成，阻塞微循 环。组织长时间缺血缺氧和酸中毒，使血管内皮细胞肿胀，微血管壁通透性升高， 组织水肿，氧弥散障碍。线粒体氧化磷酸化功能停止，三羧酸循环障碍，ATP合成减 少，引起器官功能损伤和衰竭。 缺血/再灌注时，通过黄嘌呤氧化酶形成增多、中性粒细胞的呼吸爆发、线粒体的单 电子还原增多及儿茶酚胺的自氧化，形成大量氧自由基。后者通过生物膜脂质过氧 化、细胞内Ca2+超载、诱导炎症介质产生等机制，导致组织损伤和器官功能障碍。 2.全身性炎症反应失控 炎症介质分为促炎介质和抗炎介质两大类。前者包括TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、 PAF等，介导全身炎症反应；后者包括IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受体、转 化生长因子等，参与代偿性抗炎反应。正常机体,促炎反应和抗炎反保持平衡。在感 染,休克和创伤时，细菌和非细菌性多种激动剂可激活机体各种体液系统（例如，补 体，凝血）和细胞系统（嗜中性粒细胞，内皮细胞，单核巨噬细胞），导致众多介 质（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，细胞因子）的合成、表达和释放。通过炎症 介质的复杂网络和反馈循环，产生生物学放大效应，引起局部和全身炎症反应失控， 最终导致多器官损害 (熟悉全身性炎症反应失控的三种表现形式)。 与MODS关系密切的炎症介质，主要产生于中性粒细胞和单核吞噬细胞。(1)中性粒细 胞： 在C5a等活化下，伸出伪足粘附在血管内皮表面，进而游走到间质，接触细菌 等炎症刺激物后，释放出前列腺素类物质（如血栓素和白三烯等）、氧自由基、蛋 白酶（如弹性蛋白酶和胶原酶等）和溶酶体酶类等，引起水肿、内皮细胞损害和器 官功能不全。(2)单核吞噬细胞：包括单核细胞和巨噬细胞。脓毒症、组织损伤或免 疫反应引起其活化，除释放炎症介质、氧自由基、蛋白酶和前列腺素类物质外，还 产生IL-1、TNF等细胞因子和生长因子等。IL-1可引起发热和白细胞产生增多，刺激 肝脏产生急性期反应蛋白，刺激肌肉蛋白质分解。TNF 能引起发热和中性粒细胞激 活，导致多个器官损伤。 一般认为，MODS是全身炎症反应综合征的常见并发症，其发病可能是两次打击造成 全身炎症反应失控的结果。 3. 内毒素血症和肠道细菌移位 胃肠道是细菌和内毒素的储存库。正常肠粘膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和 内毒素进入血循环的第一道防线。肝脏枯否细胞则形成第二道防线。 发生内毒素血症和肠道细菌移位的主要机制：(1)缺血缺氧和再灌流损伤：休克和应 激时，腹腔内脏小血管收缩，胃肠粘膜缺血，导致机械屏障破坏，胃肠道蠕动减慢， 细菌大量繁殖。肠粘膜上皮细胞富含黄嘌呤脱氢酶，再灌注时会产生大量氧自由基， 导致肠粘膜损伤。肝脏也会因缺血缺氧而解毒功能发生障碍，并促使枯否细胞释放 一系列体液因子（TNFα、IL-1等），导致MODS。 (2)肠粘膜废用性萎缩：肠腔内食物是肠粘