逆行切除术在困难腹腔镜胆囊切除术中的应用.pdfVIP

现代医药卫生 2008年 24卷第 24期 管囊性扩张症)22例(78．5％)，Ⅱ型 (肝外胆管室)3例(1O．7％)， 能消除囊腔 内的感染，成 了潜在感染源 ，加上 内引流术有时难 IV—A型 (肝 内和肝外胆管多发性囊肿)2饲 (7．1％)，以及IV—B型 以获得通畅引流 ，肠液、胰液反流不能解决等诸多因素，会加重 (多发肝外胆管囊肿)l例 (3．7％)。全部标本光镜下所见囊壁呈 囊壁感染的机会 ，出现胆管炎症状 ，反复炎症刺激又使得吻合 典型的慢性炎症改变及纤维组织增生 ，大部分有黏膜内衬上皮 口更易发生瘢痕狭窄 。此外囊肿的存在 ，本身就存在着癌变的 脱落 ，部分细胞伴有不 同程度 的不典型性增生 ，部分肝脏活检 潜在危险。因此囊肿切除十分必要 ，而单纯 内引流只适应于新 病理呈不同程度的胆汁性肝硬变改变 。合并肝 内胆管结石2例 ， 生儿及肝功能严重损害，不能耐受复杂手术者 。囊肿切除、肝管 发现内引流术后囊壁腺癌l例 ，内引流术后鳞癌1例。 空肠Roux—Y吻合 ，使得胰胆分流 ，由此解决了囊肿及胰胆合流 1．4 手术方式：A组对合并有急性胆管炎者 ，人院后1—2周不能 而引起的一系列问题 ，使得病员得到治愈，对防止症状复发和 药物控制感染或因囊肿外伤破裂而人院的病人 ，先作外引流术 ， 癌变起着重要作用 。但肝管空肠Roux—y吻合术后 ，由于胰胆分 部分病例可采用B超引导下经皮肝穿刺胆管置管引流 (PTCD) 流使食物和胆汁在中部空肠才能接触 ，对消化吸收不利 。另外 病情平稳后采用囊肿切除、肝总管空肠Roux—Y吻合术。具体手 由于术后胆汁不经十二指肠 ，十二指肠 内只靠胰液 中和 胃酸 ， 术方式为在距Treitz韧带25—30cm处切断空肠 ，远端空肠经结 使酸度增高．加之 由上部空肠的胃液分泌抑制降低，理论上易 肠后与肝总管行端端或端侧吻合术 。在此吻合 口以下30~4ocm 并发十二指肠溃疡 ．胰液反流人囊肿并对囊肿上皮造成损害可 处行空肠空肠端侧吻合 。恢复消化道连续性。B组实施囊肿十二 能是先天性胆管囊肿高癌变率的原因。有报道先天性胆管囊肿 指肠或空肠吻合术 发生癌变的63例病人 中36例既往作过内引流手术 ，内引流术后 1．5 统计学处理 ：计量数据 以均数±标准差 (蜘)表示 ，组间比 癌变率较其他胆管癌的发病年龄早l5年 ，指出内引流术可使胆 较采用单因素方差分析 。 总管囊肿形成盲管。当含有肠激酶的肠液反流至囊肿时引起胰 液激活 ，胆管壁炎症加重 ，长期的慢性刺激产生癌变 ，最常见的 2 结果 癌变部位是胆管囊肿 内壁 (占57．8％)，胆囊(占40．3％)。胆泥淤 本组病例中各组临床表现及手术前后ALT、TBIL比较差异 积在扩张的胆管至反复慢性刺激也是囊肿癌变的一个重要原 无显著性(Po．05)。28例 中治愈26例 ，死亡2例 ，病死率为7．1％ 因。Ishibashigl~为囊肿切除 ，肝管空肠Roux—en—Y吻合术能够 (A组B组各死亡1例)。A组术后2例发生胰瘘和胆瘘 ，2例发生 胃 终止胰液、胆汁反流 ，阻止胆管癌变的发生。 肠道排空功能迟缓：B组l例发生胰瘘和胆瘘，1例发生 胃肠道排 先天性胆管囊肿行 内引流术 (特别是囊肿十二指肠吻合 空功能迟缓。B组胰瘘 、胆瘘和 胃肠道排空功能迟缓这三种并发 术 ，囊肿空肠吻合术)后出现上腹痛 、黄疸、不规则发热等间歇 症的发生率与A组 比较差异无显著性 (P0．05)。术后 随访平均 性胆管炎症状的病人 。应警惕癌变的发生 。我们认为对术中发 72(22～108)个月 。A组无患者再次手术 ，B组5年再次手术3例 ， 现囊壁增厚或结节形成时应及时行术 中冰冻切片排除癌变的 再手术率为42．8％，术 中快速病理切片证实囊肿囊壁腺癌1例 ， 可能。确诊后对无淋 巴结转移的病例可行囊肿切除，肝管空肠 鳞癌 1例 ，癌变率为28．5％．再次手术根治性切除。B组的再手