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护理病案及书写护理病案及书写护理病案及书写护理病案及书写 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院景继勇景继勇景继勇 概述概述： 护理病案是护士通过交谈护理病案是护士通过交谈、身体评估身体评估、辅助检辅助检 查及健康状况的详细观察，对护理对象健康问 题和护理情况进行归纳题和护理情况进行归纳、分析分析、整理而成的档整理而成的档 案资料，是护士对护理某一病例过程护理经验 的分析和总结的分析和总结。 护理病案主要包括以下内容：健康评估、护理 过程过程、健康教育健康教育 护理病案的意意义 护理病案的意义护理病案的意义： 是临床护理人员为服务对象提供整体护理的重 要依据要依据。 是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料。 分层能力界定： – N1N1具有为具有为一般病人整体性护理的能力般病人整体性护理的能力 – N2具有为危重病病人整体性护理的能力 病例选择病例选择 一类是疑难类是疑难、危重症病例即病例具有危重症病例即病例具有一定的特定的特 殊性； 一类是病例本身没有什么特殊性类是病例本身没有什么特殊性, 而是在护理而是在护理 措施上突破常规, 有所创新。 资料收集资料收集 查阅文献查阅文献 采集病例资料 查阅文献的目的 一方面主要是看所选病例是否特殊或做法上有方面主要是看所选病例是否特殊或做法上有 无创新, 避免重复他人文章的内容, 要超越前人 的研究成果的研究成果;; 另一方面也了解其他人的相关研究和经验, 获 得某些理论上的依据得某些理论上的依据。 护护理评估评估——病例资料收集病例资料收集 定义定义： （（又称健康评估又称健康评估））是护士对护理对象的是护士对护理对象的 健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提 出护理诊断或问题的综合记录出护理诊断或问题的综合记录。 目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主 要根据护要根据护理理念和护念和护理程序设计程序设计，包含包含评估对估对 象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等 诸多方面诸多方面。 完整护完整护理评估应当包含以下评估应当包含以下 一般资料般资料 健康史 – 既往史 – 现病史 心理社会评估 身体评估身体评估 辅助检查 一般资料般资料： 姓名姓名，性别性别，年龄年龄，民族民族，籍贯籍贯，出生地出生地，职职 业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住 址址，联系电话联系电话，联系人及联系方式联系人及联系方式，医疗费负医疗费负 担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者， 入院医疗诊断入院医疗诊断，主管医生主管医生、主管护士主管护士。 健康史健康史 主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼， 1—2句，最多20字左右。 现病史现病史：：围绕主诉描写围绕主诉描写。包括发病时情况包括发病时情况，主要症状的特点主要症状的特点，健健 康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。 既往史 目前用药史目前用药史 健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。 日常生活状况 性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。 心里社会状况 病例1主诉：“头晕、心慌1小时” 11小时前无明显诱因出现头晕小时前无明显诱因出现头晕、心慌心慌、视物晃动视物晃动，恶心恶心 欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸 闷闷。。 病例病例22：： “左侧肢体活动不灵左侧肢体活动不灵44年年，，加重加重2020天天” 患者患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，，左上肢左上肢 不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞， 经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲僵直， 左下肢跛行左下肢跛行、行走困难行走困难。2020天前无明诱因出现左侧肢天前无明诱因出现左侧肢 体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头 昏。 既往史既往史 既往健康状况既往健康状况：良好良好 一般般 较差较差 既往患病史：无 有 住院史： 手术史手术史：： 过敏史： 健康感知—健康管理型态 自觉健康状况自觉健康状况：良好良好 一般一