曲景春脑梗.docVIP

入 院 记 录 姓名：曲景春 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族 入院日期： 2014年6月28日 13：50 病史采集日期：2014年6月28日 13：50 病史记录日期：2014年6月28日 13：50 病情陈述者：患者本人（可靠） 主 诉：走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周。 现病史：患者5年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近1周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药物名量不详），病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。 既往史：“脑梗塞、脑萎缩”病史5年。 家族史:否认有家族性遗传病史 个人史: 生于本地，无烟酒不良嗜好。 体 格 检 查 体温：36.5℃，脉搏：69次/分，呼吸：19次/分，血压：120/70mmHg . 一般情况：发育正常，营养中等，说话含糊不清，语无伦次，查体合作。皮肤粘膜淋巴结：皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，未见蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温度正常，双下肢水肿，全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：颅型正常，结膜无充血巩膜无黄染，眼球无震颤，角膜无云翳，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常存在，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，副鼻窦区无压痛，口唇略发绀，鼻唇沟对称无偏移，伸舌居中，咽部无红肿、无充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉搏动良好，无充盈及怒张，肝-颈静脉回流症（-）。 胸部： 胸廓对称无畸形，无局限性隆起及凹陷，乳房正常无畸形。 肺： 视诊：胸廓对称无畸形。 触诊：双肺未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖波动无弥散，位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm. 右侧 肋间 左侧 2.0厘米 II 2.0厘米 2.0厘米 III 3.5厘米 3.0厘米 IV 5.5厘米 V 7.5厘米 锁骨中线距前正中线8.0厘米 触诊：未触及震颤，心尖搏动位置同前，未触及心包摩擦感 . 叩诊：心界如图显示： 听诊：心率69次/分，心音低纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无枪击音及水冲脉。 腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸正 常存在，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。 触诊：腹软、无压痛、无反跳痛及肌紧张、无液 波震颤，未触及包块，肝、脾未触及，胆囊区无压痛，Muphy(-)双肾未触及，双侧输尿管走行区无压痛。 叩诊：呈鼓音，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，未叩及移动性浊音， 双肾叩击痛(-)。 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及气过水音，无血管杂音。 脊柱四肢及其他：脊柱呈正常生理弯曲，无压痛及叩击痛，四肢无水肿，右侧肢体活动 不灵活关节无红肿及强直。 神经系统：腹壁反射正常存在，双侧肌张力正常，上下肢肌力V级， 双侧肱二头肌反射，膝腱反射，跟腱反射正常。 双侧Hoffmannt(-),Babinskui(+),Kemig(-)。脑膜刺激征（-）。 辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。 诊断依据： 1.老年男性，有动脉硬化及高血压等中风危险因素，有过短暂脑缺血发作。 2.5年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近1周加重伴头晕。 3.“脑梗塞、脑萎缩”病史5年。 4.辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。 鉴别诊断：1.脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查已排除。 2.脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。 初步诊断 ： 腔隙性脑梗塞。 脑萎缩