2015年全国院前急救机构基本情况及信息上报.doc.docVIP

2015年全国院前急救机构基本情况及信息上报 现状调查表 省级行政区划 地市县 一.机构基本情况 1.机构全称 2. 机构代码 3.正式成立日期 4.启用120日期 5.建筑总面积(M2) 6.机构性质 独立□ 挂靠□ 7.财政拨款 全额□ 差额□ 8.建设投入（万元） 9.后期追加（万元） 10.详细地址 (含邮编/网址) 11.现从业者总数（人） 12.现急救车总数(辆) 行政 专职 普通型 医生 兼职 监护型 护士 其它 指挥型 司机 编制内 负压型 后勤 编制外 其它类型车辆 13.上级主管单位 14.指挥调度职能 有□ 无□ 调度席(个) 15.下辖急救站(个） 16.网络医院(家) 17.年接警电话(个) 18.年出诊量(车次) 19.年接诊量(人次) 20.年应急救援(次) 21.目标定位功能 报警电话定位：有□ 无□ 急救车辆定位：有□ 无□ 二.应急运作模式 1.遇到突发公共事件是否向本级人民政府提出成立临时应急指挥部的建议？ 是□，否□（选否,跳过2.问） 2.应急指挥部成立条件： 自然灾害事件□ 事故灾难事件□ 公共卫生事件□ 社会安全事件□ 普通病例□ 危重病例□ 其它□ 3.是否成立突发公共事件的日常管理部门，或指定相关机构负责本区域、或本系统内突发公共事件的应急协调、管理工作？ 是□，否□ 4.是否开展突发公共事件的日常监测工作？ 是□，否□ 5.贵单位是否建立较完善的预警系统？ 是□，否□ 6.是否针对在区域性、或全国性重要活动期间等发生的突发公共事件有特殊的预警系统？ 是□，否□ 7.发生突发事件时贵单位/机构是否成立“应急指挥协调中心”？ 是□，否□（选否,跳过此问） 指挥者是谁？ 单位/机构法人□ 院长□ 急救中心主任□ 急诊科主任□ 其他＿＿＿＿＿＿＿ 8.发生突发事件时灾情现场是否有最高医疗救援指挥者？ 是□，否□（选否,跳过此问） 指挥者是谁？ 急救中心主任□ 急诊科主任□ 现场负责医生□ 现场护士□ 其他＿＿＿＿＿＿＿ 9.是否有物资调用管理负责人（也可兼职）？ 是□，否□（选否,跳过此问） 调度职能有哪些：急救车辆调度□ 急救人员调度□ 急救药械调度□ 防护设施调度□ 应急物资调度□ 其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 10.对突发公共事件应急反应措施有哪些？（可多选） 对突发事件进行调查 □ 对突发事件进行评估 □ 对突发事件进行分级 □ 及时上报突发事件应急信息 □ 组织协调有关部门参与突发公共事件的处理 □ 划定控制区域 □ 灾情/疫情控制措施 □ 制订卫生应急技术标准和规范 □ 及时、准确、实时信息发布 □ 流动人口管理 □ 实施交通卫生检疫 □ 调集本行政区域内各类人员、物资、交通工具和相关设施设备 □ 维护事发地区卫生医疗稳定 □ 其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 三、院前急救信息上报流程 1.贵单位对院前急救信息是否上报？ 是□ 否□ (若选是，回答下列问题；选否，跳过第三节) 2.是否有院前急救信息上报责任人或上报部门？ 是□ 否□（选是，回答下个问题，选否则该问题结束） 上报人员为：现场医生 □ 现场护士 □ 其他专人＿＿＿＿＿＿＿＿ 3.院前急救信息上报的条件、分级、时限： 上报条件 病例□ 危症病例□ 重症病例□ 急诊病例□ 非急诊病例□ 其他＿＿＿ 自然灾害事件□ 气象灾害□ 地质灾害□ 地震灾害□ 海洋灾害□ 水旱灾害□ 生物灾害□ 森林灾害□ 其他＿＿＿＿ 事故灾难事件□ 生产安全事件□ 交通运输事件□ 公共设施事件□ 环境污染事件□ 生态破坏事件□ 其他＿＿＿＿＿