国家技术发明奖推荐书及填写说明 - 国家卫生计生委.DOCVIP

2013版 国家技术发明奖推荐书 ( 年度) 一、项目基本情况 专业评审组： 序号： 编号： 项目 名称 名称 公布名 主要完成人 推荐单位(盖章) 或推荐专家 项目密级 定密日期 保密期限(年) 定密审查机构 学科分类名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 所属科学技术领域 任 务 来 源 具体计划、基金的名称和编号： 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 国家科学技术奖励工作办公室制 二、项 目 简 介 （限1200字） 三、主要技术发明 （限5页） 三、主要技术发明（保密要点） （仅限涉密项目填写，限1页） 1.保密要点 2.相关审核保密行政管理部门意见 部门（盖章） 四、第三方评价 （限2页） 五、推广应用情况、经济效益和社会效益 1.推广应用情况 2.近三年直接经济效益 单位： 万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增销售额 新增利润 新增税收 累 计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3.社会效益与间接经济效益 六、曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级 主要获奖人 授奖单位 本表所填科技奖励是指： 1．省、自治区、直辖市政府设立的科学技术奖； 2．中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖； 3．经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。 七、主要知识产权证明目录 知识产权类别 知识产权 具体名称 国家 （地区） 授权号 授权 日期 证书编号 权利人 发明人 八、主要完成人情况表 姓 名 性别 排 名 国 籍 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 归国人员 归国时间 技术职称 最高学历 最高学位 毕业学校 毕业时间 所学专业 电子信箱 办公电话 移动电话 通信地址 邮政编码 工作单位 行政职务 二级单位 党 派 完成单位 所 在 地 单位性质 参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献： 曾获国家科技奖励情况： 声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》 及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励 工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提 交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应的处理。如有争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争论，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 九、推荐单位意见 （专家推荐不填写此栏） 推荐单位 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 推荐意见： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 推荐单位（盖章）