第二十四章抗菌药的合理应用1.ppt

第二十四章 抗菌药的合理应用 新疆医科大学 第一临床医学院 呼吸科 吐汉.艾买提 副主任医师 副教授;目的和要求: 1、掌握抗菌药物的种类及临床应用。 2、熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》及抗菌药物的临 床药效、药动学过程。 3、了解抗菌药物的相互作用和配伍禁忌。 ; 抗菌药是各种病原微生物所致感染性疾病的最主要的治疗药物，抗菌药合理应用包括：①用药前必须进行病原学检查，需要时并应作药物敏感试验，据此选用适当抗菌药。②掌握抗菌药的药效学和药动学特点，制订合理给药方案。③根据患者的生理、病理状态、肝、肾功能和免疫功能状态调整给药方案。此外，应注意适当的给药途径、给药方法和剂量，才能保证临床用药安全有效。 ; 第1节 抗菌药的临床药动学; 一、抗菌药的体内过程 1．吸收 药物的吸收包括吸收程度和吸收速率，不同的抗菌药其吸收程度和吸收速率各不相同。口服及肌注给药后均有吸收过程。一般在口服给药后1～2h，肌注给药后0.5～1h，药物吸收人血液循环达血药峰浓度(Cmax)。许多抗菌药口服后吸收不完全或吸收很差，不能达到有效血药浓度，如青霉素类大多可被胃酸破坏，口服青霉素和氨苄西林后分别仅吸收给药量的10％～25%和30%～50％，头孢菌素类的大多数品种口服吸收也很少。氨基苷类、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B口服后亦吸收甚少或不吸收。 ; 某些抗菌药口服后吸收迅速而完全，如氯霉素、SMZ-TMP、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑，以及某些氟喹诺酮类如氧氟沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，以上药物口服后约可吸收给药量的80％～90％以上。; 2．分布 一般而言，抗菌药在血供丰富的组织，如肝、肾、肺组织中浓度较高，而在血液供应差的部位如脑、骨、前列腺等组织中浓度较低。某些部位存在生理屏障，如血－脑脊液屏障的存在使大多数药物的脑脊液浓度较低。氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等有—定量可进入；当脑膜有炎症时上述药物在脑脊液内浓度可达同时期血药浓度的50％～100％。 ; 苯唑西林、红霉素、多黏菌素、万古霉素、两性霉素B以及头孢唑林等第一代头孢菌素在脑脊液内的浓度极微，在脑膜有炎症时仍不能达到有效浓度。如病情需要除全身用药外，亦可加用鞘内给药，如两性霉素B、庆大霉素等。头孢噻肟、头孢他啶等第三代头孢菌素在脑膜有炎症时约可达同时期血药浓度的10％～50％。; 许多抗菌药可穿过血胎盘屏障自母体进人胎儿体内。通过胎盘较多的抗菌药有氯霉素、四环素、羧苄西林、磺胺药、甲氧苄啶、呋喃妥因、氧氟沙星等，此类药物的胎儿血药浓度与母血药浓度之比可达50％～100％，庆大霉素、卡那霉素、链霉素、红霉素等的比率在30％～50％之间，头孢菌素类、多黏菌素类、苯唑西林、克林霉素等约为10％～15％或更低。 ; 妊娠期间应用氨基苷类时，药物可经母体进入胎儿体内，损害第八对脑神经，导致胎儿先天性听力减退或耳聋。四环素类可致乳齿及骨骼发育受损。氟喹诺酮类在体内分布广泛，可有一定量自母体进入胎儿体内，动物实验中发现该类药物可引起幼龄动物的软骨损害，同时该类药可抑制细胞蛋白合成过程中的DNA旋转酶，因此妊娠期不宜应用氟喹诺酮类。; 抗菌药全身应用后可分布至各体腔和关节腔中，局部药物浓度可达血药浓度的50％～100％。骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素(注射给药)和氟喹诺酮类的浓度较高。氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ-TMP、四环素类等可在前列腺液和组织中达有效浓度。 ; 3．代谢 部分抗菌药在人体内未经变化即从肾或其他器官排出，如氨基苷类及大部分头孢菌素类。少量青霉素类在肝内代谢。其他如头孢噻吩、头孢噻肟、磺胺类、氯霉素、红霉素、利福平等均可在肝内代谢或部分清除。多黏菌素类、两性霉素B等亦可在体内灭活。抗菌药的代谢物可与药物的原形同时自肾排出体外或自肝胆系统排泄。; 4．排泄 大部分抗菌药主要经肾排泄。青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氨基苷类等药物主要自肾排出，尿药浓度可达血药浓度的数十至数百倍以上，即使主要经肝或在体内代 谢的大环内酯类、林可霉素和利福平等也可在尿中达到有效药物浓度，但两性霉素B例外。 ; 抗菌药在胆汁中浓度随不同药物而异，大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮、头孢曲松等可达血药浓度的数倍至数十倍，青霉素、羧苄西林、氨基苷类则较低，氯霉素、万古霉素、多黏菌素B等在胆汁中浓度低，约为血药浓度的25％～50％。; 抗菌药在粪便中浓