毒蛇咬伤急诊救治指南讨论.docVIP

毒蛇咬伤急诊救治指南（讨论） 总 则毒蛇咬伤为地区常见病之一，蛇毒中毒是一急性、复杂危重临床综合征。在急诊救治应分秒必争。早期对不同类别毒蛇咬伤进行病情预测和启动程序化救治方案。 判断蛇咬伤有毒蛇毒量病史疼痛或仅有麻木体格检查牙痕数量、大小、深浅、牙距局部出血、皮肤颜色周围水疱、血疱、淤斑、坏死等全身检查神志、眼征、皮肤黏膜有否出血心、肺、肝、肾及神经系统检查辅助检查血、尿常规，肝、肾功能，凝血六项检测、心电图等免疫学诊断Guardianship心电监护及氧饱和度监测，建立静脉通道，抗蛇毒血清Detox切开排毒冲洗及负压吸引1：5000高锰酸钾液双氧水Closed伤口局部及结扎上沿环形封闭抗蛇毒血清地塞米松10mg2%利多卡因5ml0.9%生理盐水20ml），然后解除结扎Wet compress25%硫酸镁湿敷Adrenocorticotropic hormone甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注Antivenin或Serum尽早使用抗蛇毒血清1～4支加入ml生理盐水中于伤肢结扎上方，剂量根据临床表现随症加减无特异性抗蛇毒血清用药根据毒蛇的科属，采用同科抗毒血清多种联用如眼镜王蛇用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用Allergy过敏反应，轻者肌注扑尔敏，重者静地塞米松，必要时使用升压药Severe或complex重型或危重型者，吸氧，呼衰时气管插管，应用短疗程肾上腺皮质激素地塞米松40~0mg或甲基强的松龙00mg每天分次静滴Chinese Medicine中医辩证庄施治。 （一） 早期病情预测：判断蛇咬伤有毒蛇毒量1.病史疼痛或仅有麻木2.体格检查：检测生命体征呼吸、脉搏、血压、体温及神志等牙痕数量、大小、深浅、牙距局部出血、皮肤颜色周围水疱、血疱、淤斑、坏死等全身检查神志、眼征、皮肤黏膜有否出血心、肺、肝、肾及神经系统检查辅助检查血、尿常规，肝、肾功能，凝血六项检测、心电图等毒蛇伤免疫学诊断（二） 程序化救治排毒冲洗及负压吸引1：5000高锰酸钾液双氧水硫酸镁湿敷结扎上沿环形封闭同种抗蛇毒血清1/2~1/4支地塞米松10mg2%利多卡因5ml0.9%生理盐水20ml），然后解除结扎抗蛇毒血清甲基强的松龙250mg或D 20mg静注后，再将同等剂量加入生理盐水250ml中静滴抗蛇毒血清1～2支加入ml生理盐水中于伤肢结扎上方，无特异性抗蛇毒血清用药根据咬人毒蛇的科属，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用如眼镜王蛇用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；竹叶青、烙铁头可用同科属蝮蛇抗毒血清海蛇用银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用剂量根据临床表现随症加减。应用短疗程肾上腺皮质激素地塞米松40~0mg或甲基强的松龙00mg每天分次静滴，1~3天。分 则一、重危型神经毒类毒蛇咬伤救治指南主要见于银环蛇、金环蛇及海蛇。呼衰抢救: 呼吸支持畅通气道：协助病人排除呼吸道分泌物。鼻管输氧，人工通气指征：意识改变、皮肤苍白，多汗或微绀，呼吸浅速或浅慢，血氧饱和度(SaO2)进行性下降，〈90％、PaO2〈8Kpa，应迅速气管插管进行人工通气，及时阻断缺氧的病理循环。自主呼吸恢复，48小时内可撤离呼吸机。 关于呼吸中枢兴奋剂应用：由于神经蛇毒中毒属于神经肌肉疾患所致的外周型急性型呼衰，此类病人出现呼吸困难，使用呼吸兴奋剂不仅无效，还可加重缺氧，影响预后。呼吸停止后呈“脑死亡”的临床征象时，应继续积极抢救。强化呼吸管理，持续有效人工通气，合理使用利尿脱水剂，纠正脑水肿，水、电解质平衡及营养支持。提醒临床医师对神经毒蛇毒所致的“脑死亡综合征”应有足够的认识，切勿误认为脑死亡而放弃抢救。 4、床边血液灌流抢救蛇毒中毒致MOF 用血液灌流技术抢救神经蛇毒中毒致MOF取得满意效果。建议临床抢救神经毒及混合毒的蛇毒中毒性MOF病人，宜及早加用血液灌流净化技术。 二、重危型血循毒类毒蛇咬伤救治指南主要见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头及竹叶青。 1. 微血管渗漏综合症：临床表现为低血压、少尿、肾功能损害、血粘稠度增加、血清钠降低或伴有出血。早期采用大剂量速效糖皮质激素静脉冲击治疗， 合理补容注意晶胶比例，改善微循环。预防急性肾衰及水中毒。 2． 休克:及时合理补足血容量，严格按“量出而入”，保持每小时尿量50ml。经合理补容，休克未纠正，应考虑使用血管活性药物，首选以改善微循环血管活性药654-2或血管扩张剂多巴胺、酚妥拉明。 3． 急性肾功能衰竭（ARF）：合理纠正低血容量，改善微循环及改善肾血流灌注外特别注意碱化尿液，及早反复使用654-2协同的利尿合剂，如未见尿量增加应及早作预防性血液透析，改善尿毒症的症状，防肾衰恶化。 4. 弥漫性血管内凝血（DIC）：临床虽有典型的DIC血液学改变，但症状较轻。肝素无效，严格掌握抗纤溶指征，补充凝血因子；首选新鲜血浆，一般血小板在2万以下纤维蛋白