11新农合补偿政策解读dng-20110411.pptVIP

（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报。 （二）完善转诊办法。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。 （七）完善便民服务措施 * （三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。 （七）完善便民服务措施 * （四）积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。 （七）完善便民服务措施 * 强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合定点医疗服务协议，并与费用结算挂钩 各级定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。 （八）加强定点医疗机构监管 * 二、定点医疗机构监管 * 主要监管内容 1、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人员； 2、有无新农合政策宣传栏或宣传资料； 3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定； 4、是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字制度； 5、目录内用药及诊疗项目的合理性，有无分解收费、无遗嘱收费等额外增加医疗费用负担问题； * 主要监管内容 6、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办； 7、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单提问——药品目录、诊疗范围目录、目录外控制比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、大型仪器设备检查结果阳性率…. 8、是否建立HIS系统，并与新农合系统对接； 9、审核报销是否准确、规范、及时。 * 监管方式 查：身份证、合作医疗证 看：宣传栏、公示栏、病历、处方 问：管理人员、医务人员政策规定 访：住院参合农民患者现访、回访 算：主要数据、指标，横向、纵向比较 * 数据、指标 次均住院费用、住院人次 次均门诊费用、门诊人次 平均处方额、平均住院天数 次均补偿费用、实际住院补偿比 政策范围内住院费用补偿比例 目录外药品费用、目录外诊疗费用 住院补偿受益率 统筹基金支付率、结余率 住院人次流向构成比 统筹基金流向构成比 .....................　 　 　 　 　 　 * 新农合监管 建立完善长效监管机制—— 准入退出机制：动态管理，优胜劣汰 督导检查机制：定期督导，暗访抽查 分析通报机制：定期分析，问责通报 协议管理机制：即时结报，违规扣款 责任追究机制：明确责任，严查违规 * 三、省级定点医疗服务暨 即时结报协议主要内容 * 第十八条 乙方为参合人员提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上（精神科病人除外）。 第十九条 参合人员出院带药一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。 * 第二十二条 乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用所占比例分别不得超过药品总费用或诊疗项目和医疗服务设施总费用的15％。超出部分的药品费用乙方承担15%，诊疗费用乙方承担40%。甲方每季度对乙方目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中按乙方应承担比例予以扣除相应金额。 * 第二十三条 乙方要严格控制医疗费用不合理增长，与上年相比，次均住院费用增长幅度不得超过5%。甲方每个季度对乙方次均住院费用进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中对超出部分的医疗费用按相应新农合支付比例予以扣除。 * 省卫生厅农村卫生管理处公共邮箱： hnsncws@163.com 密码：12345