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xxx医院康复医学中心物理治疗申请单
姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号
诊断及评定
治疗目的
治疗部位
注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）
治疗项目
□经皮神经电刺激治疗TENS □神经肌肉电刺激治疗NMES □Burst治疗 □直流电药物离子导入治疗 □普通针刺（体针）治疗 □电针治疗 □超声波治疗 □高电位治疗 □干扰电治疗 □温热电脉冲治疗 □骨折治疗仪 □肢体气压治疗 □(肌电皮温)生物反馈仪 □颈椎/腰椎牵引 □中药熏洗治疗 □减重支持系统训练 □(肘/膝/踝)CPM机 □推拿/手法治疗 □平衡功能障碍治疗仪 □功能性牵引 □器械运用指导 □电动起立床 □蜡疗 □其他 治疗频率:□Qd □Bid □Tid □其他
治疗地点:
康复医师: 年 月 日
嘉兴市第二医院康复医学中心物理治疗记录单
姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号
临床诊断
康复评定
物理治疗记录
日期 治疗项目 治疗内容(部位、剂量、频率、时间等参数，及病人情况) 治疗师 治疗地点：
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