腹股沟疝的护理病历.docVIP

腹股沟疝的护理病历一、一般资料姓名：郭 职业： 籍贯：性别：男 民族：汉族 入院日期：年龄：69 岁 婚姻：丧偶 病史陈述者：患者本人文化程度：中专 入院方式：步行 可靠程度：可靠医疗诊断：右侧腹股沟斜疝二、病人的健康状况和问题入院原因及经过主诉：发现右腹股沟区包块 2 年现病史：患者 2 年前无意中发现右腹股沟区有一直径 3cm 的包块，质软，长期站立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸进入阴囊，直径 7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院。现在的身体状况患者步入病房，测血压 150/70mmHg脉搏 70 次/分，生活全部自理，未诉不适。病人自发病以来，饮食、睡眠和排泄同以前无改变。日常生活形态与自理能力饮食型态：每日三餐，每餐主食 2、3 两，荤素搭配，无??殊忌口，无咀嚼困难。饮水量约2200ml/d，以白开水为主。自觉营养状况良好，皮肤破损后容易愈合。体重维持在 66kg左右。休息与睡眠型态：睡眠规律，夜间可连续睡眠 10 小时，无入睡困难、多梦、早醒等，醒后精神好，平日早餐和午餐后各睡 1 小时。排泄型态：平时小便次数和量不清，呈淡黄色、透明，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁及排尿困难。大便 1 次/日，黄褐色成型软便，易于排出。自理能力及日常活动：平时进食、入厕、穿衣、洗漱、沐浴等日常活动均能独立完成，每日料理家务，到户外慢走 1 小时。肿块进入阴囊后，偶尔在慢走过程中感胀痛加重，便即刻打车回家，在车内采取平卧位，胀痛缓解。并未因此减少活动。既往史1957 年行左侧腹股沟疝修补术；1975 年行右侧附睾切除；1976 年患支气管哮喘，未发现引起发作的相关因素，现服用茶碱缓释片（平喘）0.1g bid，沐舒坦（化痰）30mg bid，美普清（平喘）25μg bid，喷普米克（布地奈德—糖皮质激素） 喷 tid，舒利迭 1 喷 bid， ，3间断喷万托林（沙丁胺醇—β2 受体激动剂）、爱喘乐平喘—M 胆碱受体阻滞剂控制哮喘症状；2001 年患心梗行支架植入术，以前无心绞痛发作，现服用拜阿司匹林 100mg qd，合心爽 30mg bid，鲁南欣康 20mg bid。否认高血压、糖尿病、前列腺增生等。个人史出生及成长情况：生于北京，一直定居于此，否认到过疫区，否认传染病接触史。婚育史：妻子 2004 年因白血病病逝，育有二子，体健。过敏史：无药物及食物过敏史。嗜好：吸烟史 20 年，10 支/日，29 年前已戒。无饮酒及其他特殊嗜好。家族史父亲曾患腹股沟疝，兄弟姐妹体健。心理评估认知能力：听力、视力、味觉、触觉及嗅觉均正常；无定向力障碍，记忆力、理解力、计算力及判断力良好；语言表达主动，语音流畅，语意连贯、有逻辑性，无语言沟通障碍。情绪状态：表情自然，言语平和，情绪稳定，无焦虑、抑郁、紧张等表现。对健康与疾病的理解和期望：认为“有体力，吃的香，心里快乐就是健康”。希望这次手术后不再有胀痛感，能恢复正常，不影响活动。不清楚哮喘是疝的诱发因素。重大应激事件及应对情况：2004 年老伴患白血病去世，现在心态已经平和， 可以独立处事，遇到困难找儿子帮助。社会评估家庭关系：家庭和睦。生活与居住环境：家庭居住条件好，小区内环境好。社交状况：性格外向，喜与他人沟通。经济状况：无经济负担。身体评估T36.2C P72 次/分 R18 次/分 BP150/70mmHg H172cm W67.5kg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染无出血点。全身浅表淋巴结为触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出无震颤。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，口唇红润，伸舌居中，无震颤。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，未见颈静脉曲张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，双下肺吸气相和呼气相均可闻及哮鸣音，呼气音延长。心界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，肌力正常。生理反射对称引出，病理反射未引出。外科查体：腹部对称微膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹式呼吸无受限。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音 4 次/分。右侧腹股沟至阴囊可见一约 5×7cm 大小的肿物，无压痛，可还纳入腹腔，还纳后压迫内环肿物不复出透光试验（-）。辅助检查2005-8-19 尿常规：RBC 3-5 便常规：（-） 超声心动：左室偏大，左室射血分数 43↓，左室下、后及侧壁运动减弱，二尖瓣少量返流。2005-8-22 ECG：窦性心动过缓；陈旧性下壁心梗 Holt