第19章止痛药.pptVIP

镇痛药Analgesics; 教学内容 镇痛药的分类; 吗啡的作用、用途、不良反应及禁忌症； 可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼等阿片受体激动药，喷他佐辛、布托啡诺等阿片受体部分激动药，其他镇痛药曲马朵、罗痛定的镇痛作用强度与不良反应; 阿片受体阻断药纳洛酮、纳曲酮、纳美芬的临床应用。;第一节 概述 疼痛 部位分类：躯体痛、内脏痛、神经痛 急性痛（锐痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，消除后立即消失 慢性痛（钝痛）：强烈而定位不明确的烧灼痛，发生较慢，持续时间长 疼痛的两面性;镇痛药;广义：阿片类（麻醉性,成瘾性、药物滥用、戒断综合症）、解热镇痛抗炎药、局部麻醉药、某些抗抑郁药及某些药物如卡马西平 分类： 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药 其他镇痛药 ;阿片类 治疗作用及副作用 1.镇痛 2.胃肠道-痢疾 3.神经内分泌 4.呼吸抑制（κ激动剂不很严重） 5.情感影响-奖赏行为 6.成瘾性 7.心血管影响 8.学习记忆 9.拟精神病症状（κ激动剂、喷他佐辛-烯丙吗啡混合）及撤药症状(喷他佐辛-烯丙吗啡混合） ;第二节 阿片受体激动药;少盛蚌斋呀臭警虹锅篮烘公惊磨苫枣朵远豪剩皮下辙茂仰骂猪迢秸肾眶谜第19章止痛药第19章止痛药;(Raw opium);吗啡（morphine） 是评价其他新镇痛剂的标准;体 内 过 程 吗啡：亲水性；芬太尼、可待因、海洛因、美沙酮：亲脂性 口服给药，首关消除大，生物利用度低；皮下和肌肉注射吸收较好，可静脉注射、硬膜外或椎管内注射 可通过胎盘屏障，血脑屏障通过较少，但足以发挥中枢作用 肝脏代谢：主要代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸，活性比吗啡强2倍，直接脑室内、椎管内注射强100倍。 经肾脏、胆汁及乳汁排出，肾功能损害效能延长;药 理 作 用; (1)镇痛：-作用在脑室、丘脑内侧及导水管周围灰 质和脊髓胶质区的阿片受体 镇痛作用强大，持续4-6小时，对绝大多数急性、慢性疼痛都有效，对慢性持续钝痛急性间歇锐痛；对伤害性疼痛强大有效，如组织损伤、炎症、肿瘤等；剂量足够的阿片类甚至可缓解严重的肾绞痛或胆绞痛等内脏痛；神经性疼痛差，经常需大剂量。 显著特点是意识清楚，引起困倦和精神模糊、 有镇静和情绪改变如欣快；通常不引起言语不清、 情绪不稳或显著的动作失调；不具有抗惊厥作用。;(2)镇静和致欣快 —激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，中脑腹侧背盖区-伏隔核多巴胺受体，奖赏作用 改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静，提高对疼痛的耐受力； 出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等，安静时易诱导入睡，但易唤醒； 引起欣快症：满足感、飘然欲仙。 ; （3）抑制呼吸，治疗量即可降低脑干呼吸中枢对血液CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢，抑制呼吸同时不抑制延髓心血管中枢 主要减慢呼吸频率〉降低潮气量，可引起不规则和周期性呼吸 最大呼吸抑制发生于静注5-10分内或肌注30分内或皮下注射90分内。;临床使用标准剂量对正常肺功能无显著影响，但合用全身麻醉药、镇静催眠药安定及酒精时会加强呼吸抑制。 急性中毒：对呼吸频率和呼吸深度均有明显抑制。可使呼吸频率减慢至3-4次/分。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。;（4）镇咳 作用于延脑孤束核的阿片受体 — 直接抑制延髓咳嗽中枢 ;（5）其他 μ、κ激动兴奋支配瞳孔的副交感神经，缩瞳、针尖样瞳孔（中毒表现），严重窒息期瞳孔散大，治疗剂量吗啡增强视力调节和降低眼内压。 μ激动直接兴奋脑干催吐化学感受区，恶心、呕吐，卧床通常不引起，门诊发生率高；抗晕动和吩噻嗪类有效。;抑制下丘脑：GnRH和CRF释放减少，ACTH、LH、FSH减少，血清中睾酮、皮质醇浓度下降；可增加血浆催乳素浓度；促甲状腺激素分泌相对不受影响。 μ：人抑制ADH，利尿；κ：促进ADH，抗利尿 下丘脑体温调节中枢：改变调定点，轻略降温，长期大剂量应用，升温。 其他效应：人类大剂量可引起肌僵直、惊厥，κ激动易发生 ; 平滑肌 ⑴胃肠道平滑肌：μ、κ激动 提高胃窦和十二指肠张力，增加治疗性插管的难度； 很小剂量即可降低胃动力，减少蠕动，延长胃排空及增加胃食管返流； 胃酸分泌通常减少，有时增加;小肠：张力增加，推进性蠕动减少，抑制减少胰腺、胆道和肠道消化腺腺体分泌； 延缓食物在小肠的消化，静止期的张力增高，并可有周期性痉挛，非推进性节律的振幅加大，节段性收缩加强，推进性收缩减弱。易引起便秘（或止泻）。 大肠：推进性蠕动减少，张力增加至痉挛程度； 非推进性节律收缩幅度增大，回盲部及肛门扩约肌张力增强，加强便秘的作用