在医疗器械上写下缺陷.ppt

医疗文书及书写要求; 一、病历概述;病人入院 =病历;2、病历的主要作用;3、怎样写好病历;二、病历书写;2、主诉;②要能导致诊断 例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天;③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。;⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为： 车压伤下肢活动障碍1天。;3、现病史①现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。;伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过;诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况;②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字;4、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。①一般查体必须书写的内容一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。;皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。头部 头颅形状、毛发分布情况。眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。;耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况;颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部 胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。;腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。外阴及肛门 外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。;脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。神经系统 四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。;②注意事项全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”孕8个月写“腹部平坦”胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”;描述准确 查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。; 右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。突出本科特色 与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。;5、疾病诊断 诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。;①诊断书写原则 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。;②诊断忌写”待查、待诊“ 一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。③诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。;6、病程记录 就是把病情演变和诊疗过程按时记录下来。①首次病程记录 强调：综合归纳、得出结论、提出诊疗计划②病程记录内容 当前的病情变化及分析 正在进行的诊疗工作;进一步的诊疗措施新发现的症状体征和检查结果重要的医嘱改动重要的诊疗措施及操作过程有关诊疗意见（查房、会诊、病例讨论）相关的经验教训、总结（且忌自我赞誉）;③记录时间一级护理：随时——1天记录一次，二级护理：2——3天记录一次，三级护理：3——5天记录一次。④病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。;;1.1 初诊病历 1.1.1 主诉 单列一行，只写主诉内容，不列标 题。 1.1.2 简要病史 另起一行，不列标题，只写本次疾