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抗生素的耐药性 1. 恶性循环：细菌耐药性增加，选用高级别、广谱抗菌药物成为习惯，造成耐药性进一步上升 2.“超级细菌”不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药物可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌” 3.抗生素的分类 分类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 四环素类 四环素 米诺环素 *替加环素 多西环素 ? ? 土霉素 ? ? 氯霉素类 ? 氯霉素 ? 广谱青霉素类 阿莫西林 阿洛西林 ? 氨苄西林 美洛西林 ? 哌拉西林 磺苄西林 ? ? 替卡西林 ? 对青霉素酶不稳定的青霉素类 青霉素 ? ? 青霉素V ? ? 苄星青霉素 ? ? 普鲁卡因青霉素 ? ? 对青霉素酶稳定的青霉素类 苯唑西林 氟氯西林 ? 氯唑西林 ? ? β-内酰胺酶抑制剂 ? ? *舒巴坦 青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂） 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 ? ? ? 哌拉西林/他唑巴坦 ? ? ? 哌拉西林/舒巴坦 ? 青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂） ? 替卡西林/克拉维酸 ? ? ? 阿莫西林/舒巴坦 ? ? ? 美洛西林/舒巴坦 ? 第一代头孢菌素类 头孢氨苄 头孢硫脒 ? 头孢唑林 ? ? 头孢拉定 ? ? 头孢羟氨苄 ? ? 第二代头孢菌素类 头孢呋辛（酯） 头孢丙烯 ? 头孢克洛 头孢替安 ? 第三（四）代头孢菌素类 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 ? 头孢克肟 头孢匹罗 ? 头孢他啶 ? ? 头孢地尼 ? ? 头孢唑肟 ? ? 头孢哌酮/舒巴坦 ? ? 头孢泊肟酯 ? ? 头孢哌酮 ? 其他β-内酰胺类 ? 头孢美唑 氨曲南 ? 头孢西丁 法罗培南（注射） ? 头孢米诺 ? ? 拉氧头孢 ? ? 法罗培南（口服） ? 喹诺酮类 环丙沙星 莫西沙星 *洛美沙星 诺氟沙星 安妥沙星 *氟罗沙星 左氧氟沙星 ? 吉米沙星 氧氟沙星 ? ? 吡哌酸 ? ? 糖肽类 ? ? 万古霉素 ? ? 去甲万古霉素 ? ? *替考拉宁 多粘菌素类 ? 粘菌素（口服） *粘菌素（注射） ? ? *多粘菌素B 咪唑衍生物 甲硝唑 ? ? 替硝唑 ? ? 奥硝唑 ? ? 左旋奥硝唑 ? ? 硝基呋喃衍生物 呋喃妥因 ? ? 呋喃唑酮 ? ? 其他抗菌药物 磷霉素 利福平 夫西地酸 ? 利福昔明 *利奈唑胺 抗真菌药 制霉菌素 氟康唑（注射） 两性霉素B ? 氟康唑（口服） 伏立康唑（口服） *伏立康唑（注射） ? 氟胞嘧啶 伊曲康唑（口服液） *伊曲康唑（注射） 抗真菌药 伊曲康唑（口服胶囊） ? *卡泊芬净 ? 特比萘芬 ? *米卡芬净 ? 克霉唑 ? ? 抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。 具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素 4.加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 1、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 2、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 3综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 4特殊使用级抗菌药物（三线用药)不得在门诊使用 （新增） 5接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%（新增） 6接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%（新增） 7抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 5.抗菌药物临床应用实行分级管理：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级 ： 1）非限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小；价格相对较低 2）限制使用：经长期临床应用证明安全、有效；对细菌耐药性影响较大；或者价格相对较高的 3）特殊使用：具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 6. 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。 7. 合理用药困难 1）感染性疾病的复杂性：微生物：评估病原菌，致病性，评估耐药性 宿主：年龄，基础疾病，手术，侵入性因素，激素、免疫抑制剂，抗生素使用，经济能力抗感染；药物：抗菌谱，抗菌活性，PK/PD，毒副作用，价格因素，药品质量。困难 2）：感染性疾病的多样性：规范社区感染诊治，加强感控降低院内感染的发生困难 3）：细菌培养阳性率低 ，培养出的细菌不能排除携带菌的可能，社区获得性肺炎病原菌培养阳性率约50%，CAP临床以经验治疗为主 8.中华医学会指南CAP常见病原体: 1