人工关节置换准入制度.doc.docVIP

附件1 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 人工髋、膝关节置换技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生厅 制 填表说明 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人工髋关节置换技术管理规范》和《人工膝关节置换技术管理规范》。 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。 机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 如是选择项，请在所选择项相应的?中打“?”。 2012年数据填报2012年1月1日至2012年8月 31日。 审查日期及受理编号由省卫生厅填写。 请同时提交下列材料： 医疗机构书面申请； 医疗机构概况； 医疗机构执业许可证》复印件； 相关的技术规范和管理制度； 其他有关资料（对以上资料的补充说明）。 本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 ，未评□ 联系人 联系电话 住院人次 (人次/年) 2010年 2011年 2012年 住院手术人次 (人次/年) 2010年 2011年 2012年 门急诊人次 (人次/年) 2010年 2011年 2012年 骨科设置时间： 床位数： 张 关节外科床位数： 张 完成各类骨科 手术例数（例/年） 2010年 人工膝关节置换手术例数（例/年） 人工髋关节置换手术例数（例/年） 2011年 2012年 近五年是否发生与骨科人工关节置换手术有关的医疗事故：是□ 否□ 例 具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 具备膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 辅助科室 医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查：是□ 否□ 磁共振（MRI）：有□ 无□ 计算机X线断层摄影（CT）：有□ 无□ 医学影像图像管理系统：有□ 无□ 层流手术室：有□ 无□ X线C臂机：有□ 无□ 具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数： 姓名 职务 职 称 从事骨科 工作的年限 近5年累计独立完成髋关节置换手术病例数 近5年累计独立完成关节置换手术病例数 医疗机构意见： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： （公 章） 年 月 日 省专家组意见： 审核专家签字： 年 月 日 省卫生行政主管部门审批意见： （公 章） 年 月 日  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 具有人工髋、膝关节置换手术能力 执业医师资格认定申请表 申 请 人： 执业医师证号码： 从事类别： 髋关节□ 膝关节□ 所在单位： 申请日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生厅 制