全子宫切除及次全子宫切除术后性生活变化.doc

全子宫切除及次全子宫切除术后性生活变化目前治疗子宫良性疾病的方法已很多,但是子宫切除术仍被认为是最有效的方法之一。每年有100多万妇女行子宫切除术,其中90%为良性疾病。随着医学事业的发展,经腹全子宫切除术(total abdominal hysterectomy,TAH)及次全子宫切除术(subtotal abdominal hysterectomy,SAH)已非常成熟,并发症发生率明显降低,术后性生活满意度成为患者夫妻双方及医生共同关注的焦点,两种术式是否对患者夫妻性生活造成影响仍存在争论。本文将从解剖生理学、内分泌及心理因素等方面对全子宫切除及次全子宫切除术后患者性生活变化进行综述。 1 全子宫切除术与次全子宫切除术的比较 TAH切除宫颈的同时,切断子宫动、静脉及供给卵巢输卵管的部分血管、圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆底中心位置的主韧带和骶韧带,并下推膀胱和直肠,切除部分阴道旁组织,环剪阴道穹隆,损伤了部分盆神经丛的宫颈阴道丛及宫颈神经结。但是SAH在子宫狭部或稍上方切除子宫体,保留子宫颈,不切断或结扎子宫动脉下行支及盆底骶韧带及主韧带,并且分离膀胱时稍推离宫颈附着面即可,因此保留宫颈血供、神经支配及其生理功能。 两种手术方式相比较,全子宫切除术较次全子宫切除术手术范围广,损伤大,因此对患者解剖生理结构、内分泌及心理可能带来不同的影响,由此是否导致患者的术后恢复不同,尤其性生活,成为目前争论的焦点。 2 性生活质量测评方法 目前评价女性性功能的指标主要来源于最新的国际女性性功能评估量表(brief index of sexual function for women,BISF w)1,该量表包括5大方面的48小项:①性欲方面:包括性生活主动性、接吻频度、阴道性交频度、实际性行为频度、对伴侣性行为建议的反应;②性唤起方面:阴道性交达性兴奋比例;③性高潮方面;单次手淫达高潮或性快感程度、阴道性交达性高潮或性快感程度;④性心理方面:包括性心理压抑比例、性行为满意度、性兴趣自我评价、自身健康对性行为的影响、伴侣健康对性行为的影响、感情不协调对性行为的影响、阴道痉挛性收缩对性行为的影响、伴侣间性话题的交谈频度和伴侣对性生活的满意度;⑤性行为中异常症状出现比例:阴道出血或疼痛、阴道干燥、性交疼痛、难于达到性高潮、阴道痉挛性高潮、阴道分泌物增加等。据此衍生出不同的评价表格,但是基本上包括以上五大方面。 3 从解剖生理学角度看两种术式对性生活的影响 3.1 宫颈去留对性生活影响 性生活中宫颈不断的被挤压和摩擦,不仅兴奋[1]局部神经,引起宫颈黏液分泌,增加阴道润滑度,而且子宫被牵拉后摆动及其反射性收缩,刺激盆腔腹膜引起快感和高潮。宫颈作为高潮触发器被切除可能导致全宫术后患者性生活质量差于次全子宫切除者的一个重要因素。但是目前更多研究[2,3]发现切除宫颈使得手术时间延长,术后感染机会增加等,而去除宫颈对性生活并无不利。目前随着对宫颈疾病筛查方式增加,预防宫颈残端癌已不是选择全子宫切除术条件,因此宫颈的去留对性生活影响将是两种术式的争论焦点。 3.2 盆底结构改变与性生活关系 正常性反应过程[4],女性的全身肌肉,特别是盆底部和大腿肌肉呈紧张状态,子宫颈及子宫体向上提升,逐渐发展,完成一次正常的性生活。据此基本规律,N.Kemal Kuscu[5]等研究提出TAH 术后患者性欲较术前降低2.4倍,其认为单纯从解剖学角度分析,全子宫切除术不仅切除宫颈,还损伤了盆腔更多的血管、神经、韧带,并切除部分阴道,是导致患者术后性高潮减少原因之一。为了保持盆地结构的完整性,各种改良的手术方式正在研究中,根据张褶、田惠琴[6]等的研究分析行筋膜内子宫切除术中宫颈成形术可以不切除或仅切除部分子宫主韧带和子宫骶韧带,减少了神经损伤,可维护正常的下丘脑 垂体 卵巢轴功能及保持盆底组织的张力,同时保留了部分宫颈肌层、宫颈外膜,重新形成类似正常宫颈状结构,从而保留了阴道穹窿的完整性和弹性,使阴道无缩短,术后性生活性生活2月内回复的满意度达90%,较对照组3月内回复满意度47%,有明显差异性。尽管许多减少盆腔损伤的手术正在紧锣密鼓的进行研究,但是目前的研究[2 3,7 8]更多的支持SAH与TAH术后患者性生活并无明显差别,可能因为性生活质量是由生理、心理及术后患者身体健康状况多方面作用的结果,所以很难用一个因素解释。 3.3 阴道长短改变与性生活变化 子宫全切术在切去子宫颈时也切去阴道四个穹窿,使阴道变短约3 cm。卢慧琴、郑荷芳[9]在她们的阴道顶端成形术的研究中指出术后性生活满意度评分成形术(6.6±0.4),传统组(4.9±0.5),阴道长度变短成形术为7.35%,传统组21.15%(P0.05),因此全子宫切