六、手术治疗管理与持续改进.doc.docVIP

手术治疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 存在问题 整改措施 整改期限 责任人 落实情况 4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率 100%。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 有制度，医务科授权 有目录 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 医务科负责 【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的 案例。 无越级手术 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2.手术医师知晓率 100%。 有制度，医务科负责 均知晓 【B】符合“C”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 医务科负责 【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 医务科负责 4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 有制度，病历中体现 有制度，病历中体现，有记录及存档 有培训 【B】符合“C”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 医务科、质控科负责 【A】符合“B”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 有持续改进 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 1.有计划，病历中体现 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科、质控科负责 【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 有持续改进 4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 部分医师未及时签字 与患者谈话时确保医师及患者家属签字完整 1个月 主管及手术医师 有制度并落实，在日常工作中体现 有时限要求，术前一天完成 谈话签字及时完成、完善 有培训 【B】符合“C”，并 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 日常工作中体现 医务科、质控科负责 【A】符合“B”，并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 知晓 进一步完整、完善 4.6.4 医院建立重大手术