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医改征途 公益及效益交困制度之痛3月19 日凌晨5点，北京天坛医院，与医院外边略显冷清相比，挂号大厅里早已熙熙攘攘、人满为患。 “看来我们又来晚了”，来自重庆的曹女士一脸的无奈。她告诉记者，她来了2天了，也不知能否给挂上，前一天就没挂上，才不得不花150元高价从号贩子手中买了一张号。“今天是来复诊，估计一会儿还得找号贩子”。 “两会刚开完，国家正准备实施新的一轮医疗卫生体制改革，你说，什么时候能实行呀？我们实在熬不起啊！像我们来自外地，一些病还非得在这样的大医院才能诊断，来一趟光住宿费飞机票就花了三千多。”她告诉记者。 农民看病跑断腿，城市居民看病通宵排队。实际上，不仅是在这家医院，在上海，乃至在全国，看病难早已成了各大医院的顽疾。 “去年以来，国务院组织力量研究深化医药卫生体制改革问题，已经制定了一个初步方案，将向社会公开征求意见。”此次两会政府工作报告中表述的新一轮医改方案，牵动着亿万群众的心。 遗憾的是此次两会上，众人翘首期待的新医疗改革具体方案仍未能提交人大审议，一切关于医改的猜想、假设和争论的声音都将继续以猜想、假设和争论的形式存在。 但在医改的基本目标上，会议期间则给予了充分的明确――医改将继续沿着公益性方向前进。“坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务”，政府工作报告如是说。 但仅就医改的“公益性”而言，通往这个目标的路线图应该怎么画？医改的公益性所指为何？医改之后的政府补贴又该如何分配……这些都将成为新方案的新难题。 一场轩然大波过后 中国的首轮医改启动于1985年。但这一改革方案自从诞生的那一天起，就一直争议不断。 那时，中国的宏观环境自1979年拉开经济体制改革序幕后，传统计划经济模式下的医疗系统管理，已凸显诸多弊端，改革乃大势所趋。医疗改革也必须随宏观政策环境亦步亦趋。其核心思路是放权让利，扩大医院自主权。卫生部的一位老干部解释为“基本上是复制国企改革的模式”。 相对于目前，当时医疗系统最突出的问题则是医疗资源短缺，群众“看病难”，为了有效解决这一问题，政府提出了鼓励医院通过“市场化”手段来扩充医疗资源提升医疗服务的方案。对于这一改革，反对的声音似乎一刻也没有停过，“医疗卫生应该是社会公益事业，而不应该过分强调其经济属性。” 伴随这一过程的，则是财政对卫生的投入逐渐减少。资料统计显示，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，而到1990年该投入已降为1/4。到1996年这一费用进一步降低到17.04%，1997年后这一比例还在进一步降低。而同期，居民个人现金卫生支出却增加了197倍。医疗领域“市场化”改革的弊病开始显现。通过“市场化”发展起来的优势，医疗资源开始集中向大城市、大医院和特殊人群集中，普通群众“看病贵”的问题显得格外突出，为了解决这一问题，国家不得不于1997年启动第二次医改。在这一过程中，城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革被确立。但经过多年的“市场化”以后，医疗机构的“公益性”已经被大大的压缩了。“看不起病”并没有得到有效地缓解，反而成为越来越突出的社会问题。 尤其是在2000年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团、盈利性医疗机构、医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，这也使得当年轰轰烈烈的江苏宿迁完全“市场化”医院改制――卖医院变得名正言顺。公立医院不断被拍卖，医疗资源分布的不平衡的弊端日趋加剧。 转折发生在2005年，这一年可谓是医改自1985年全面启动后迎来的一个新拐点。就在这一年的５月，时任卫生部副部长的马晓华公开批评公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向。“应当坚持政府主导，引入市场机制，产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径。”他表示。 随后，国务院发展研究中心的研究报告《中国医疗卫生体制改革》被披露，其“我国医改基本不成功”的结论引起轩然大波。 于是在2006年8月，由发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部牵头，再次启动了新一轮医改。从2007年春节前到现在，陆续已有10家国内外机构参与了新医疗改革方案的设计。“此次两会上，尽管新医疗改革方案没能亮相，但国务院已经审议了一次，并且新方案的部分细节也在两会间得到了确认，两会结束后将向社会公开征求意见”。卫生部官员表示。 对于新的医改方案的亮点，卫生部部长陈竺曾表示，新方案一是体现了公平性和效率的统一；二是随着经济社会发展提高了收支标准和保障水平；另外，医院的改革也是新方案注重的方面。 关键在完善体制建设 “总结起来，改