县直医疗机构院感督查细则.doc.docVIP

县级医疗机构医院感染管理督导检查表 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分 检查 项目 类 别 考核指标 考核标准 检查记录 1.组织情况 （4分） 1.1医院感 染管理组织 1.1.1设置独立的医院感染管理部门； 1.1.2设置医院感染管理委员会，定期召开会议，有会议记录 ； 1.1.3医院感染管理部门人数符合要求； 1.1.4成立临床科室医院感染管理小组； 每缺一项 扣1分 2. 院感管理工作情况 （6分） 2.1制度与 职责 2.1.1医院感染管理相关制度及职责健全且符合本院实际 ； 未本地化 扣1分 2.2医院感 染督导检查 2.2.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录； 2.2.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果； 每一项不落实 扣1分 2.3医院感 染培训 2.3.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划； 2.3.2培训相关材料齐全； 2.3.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训； 每一项不合格 扣1分 3. 医院感染监测 （10分） 3.1 医院感染 病例监测 3.1.1开展全院综合性监测：医院感染发病（例次）率 、医院感染病例漏报率； 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿、细菌耐药性监测、多重耐药菌监测、医务人员手卫生依从率 、住院患者抗菌药物使用率 、抗菌药物治疗前病原学送检率 ）； 3.1.3 每年至少开展一次医院感染现患率调查； 1、2、3项每 缺一项扣2分 3.2消毒灭 菌和环境 卫生学监测 3.1.1有空气消毒设施定期维护并有记录； 3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次 ，并有使用、消毒记录； 3.1.3 按规范要求监测消毒液浓度 ； 1、2、3项每 一项扣1分 4. 医院感染重点部门 （30分） 4.1 手术室 （30分） 4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生； 4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌 ； 4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌 ； 4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包 ； 4.2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室 ； 4.2.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理； 4.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区 ； 4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术； 每一项不合格 扣3分 备注：每个重点部门总分30分，所有重点部门的分相加的和再除以部门个数，为重点部门的得分。 4.2产房 人流室 （30分） 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2； 4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室 ； 4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” ； 4.2.4器械清洗、灭菌符合要求 ； 4.2.5产床上的所有织物均应一人一换 ； 4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 ； 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒 ； 4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实 ； 4.2.9防护用品齐全、规范使用 ； 4.2.10外科洗手设施齐全、规范 ； 4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范 ； 4.2.12人流室绒毛按医废处置； 每一项不合格 扣2分 4.3口腔科 （30分） 4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置； 4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室； 4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要； 4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池； 4.3.5使用防虹（回）吸手机； 4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌； 4.3.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行； 4.3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求； 4.3.9一次性用品、消毒