改良Welch术联合全直肠系膜切除术在直肠癌保肛术中疗效观察.docVIP

改良Welch术联合全直肠系膜切除术在直肠癌保肛术中疗效观察【摘要】 目的 探讨改良Welch术联合全直肠系膜切除术(TME)对低位直肠癌的治疗效果。方法 选择本院2007年2月至2009年2月直肠癌患者37例,其中肿瘤距离肛门下缘3~5 cm15例,5~7 cm?2 2例。本组所有病例行全直肠系膜切除术联合改良Welch术治疗。结果 本组37例患者均无手术死亡,所有病例保肛术后,1例出现吻合口瘘,经相应治疗后,在2周内治愈。1例出现吻合口狭窄,经过定期扩肛后治愈。随访时间平均为1年,复发3例,复发率为8.1%,肿瘤转移死亡4例。结论 改良Welch术联合全直肠系膜切除术,在遵循TEM切除标准的基础上联合改Welch术治疗对低位结肠癌行保肛术,可减少患者术后并发症和局部复发率,提高患者生存质量,值得临床借鉴。 【关键词】直肠癌;低位;Welch术;全直肠系膜切除术;改良 对于直肠癌的治疗来说,手术仍然是其首选方法,随着医学方面技术的发展,吻合器的发明和应用,低位直肠癌的保肛治疗越来越受重视,对于术后局部复发是导致手术失败的原因之一。直肠癌全直肠系膜切除术的应用可以显著降低术后直肠癌的局部复发率。本文中,选择本院低位直肠癌37例,采用全直肠系膜切除术联合改良的Welch术治疗,现报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 选择本院2007年2月至2009年2月直肠癌患者37例,其中男21例,女16例,年龄24~77岁,平均(52±16.8)岁。肿瘤距离肛门下缘3~5 cm 15例,5~7 cm?2 2例。术后病理学检查证明:Dukes分期A期10例,B期18例,C期9例。? 1.2 手术方法 在整个手术过程中,均遵从无瘤手术操作,采用全直肠系膜切除术联合改良的Welch术吻合。改良Welch术式的特点是手术操作较简化,有利于术中吻合,可以减少术后瘘的发生。患者取截石位,术中在距肿瘤远端3 cm处用直角钳夹住直肠壁,在腹腔内切除肿瘤。采用4号线针距约为5 mm,沿直角钳下缘对直肠前后壁进行全层贯穿缝合,而后移去直角钳,缝线前后壁依次交替经直肠腔抽出一端.与另一端缝线用小蚊式钳夹住提起,直肠前后壁均交替被缝线全层缝过,再将小蚊式钳依次从肠腔穿过,引出肛管外,分前后将肠管经肛门翻转拉出。充分扩肛后把切除肿瘤后的结肠经肛门向下牵拉,使两吻合口缘相对,后壁依次去掉小蚊式钳,将线穿过空圆针,全层缝过结肠后壁。为减少吻合口瘘,缝合线要穿过结肠、直肠吻合口黏膜边缘再打结,同样缝合前层及两角.根据术中情况,可增加缝合针数。术后将肠管推回盆腔内,周围加固缝合同定在周围韧带上,以减少吻合口处张力。术后定期采用手指扩肛。术中要避免损伤直肠固有筋膜,要注意保护盆腔神经核盆腔神经丛。? 2 结果 本组37例患者均无手术死亡,所有病例保肛术后,1例出现吻合口瘘,此例患者经过禁食、给予抗生素、营养支持、局部冲洗引流后,在2周内治愈。1例出现吻合口狭窄,经过定期扩肛后治愈。患者术后均有排便习惯改变,排便次数多少不等,但在半年后上述症状都有显著改善。本组病例随访时间为6~2.5年,平均为1年,复发3例,复发率为8.1%,肿瘤转移死亡4例。? 3 讨论 对于低位直肠癌来说,术后存在着较高的局部复发率和术后患者生活质量下降等问题。以前认为保肛术后出现局部复发的原因是肿瘤远端肠段切除不够,而远端肠段切除的Miles术可以避免复发,但是研究证明保肛术与Miles术后肿瘤的局部复发率差异无统计学意义。在1982年Heald等提出了全直肠系膜切除术,报道了此术可以显著降低直肠癌术后的局部复发率。在本研究中复发率为8.1%,与国内其他报道相似[1],所以现在认为,全直肠系膜切除术可以显著降低直肠癌患者的术后局部复发率,是现在直肠癌根治术中要遵循的手术操作原则。 直肠系膜切除术手术原则主要是:在骶前间隙中进行锐性分离,保持盆腔筋膜脏层的完整无损;肿瘤远端直肠系膜切除≥5 cm,中低位直肠癌完全切除远端系膜;直肠两侧韧带在根部切断;直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉约1 cm处切断。为了减少术后对患者性功能以及泌尿功能的影响,在进行全直肠系膜切除的过程中要注意保留和保护盆腔自主神经,手术过程要采用钝性分离,在手术操作时尽量在完整切除病灶的前提下贴近直肠,特别是到侧韧带以下及处理直肠中动静脉时,注意保护和保留细小神经纤维。术中要尽可能的控制出血量,要避免系膜脏层的出现,如果一旦出血,将不易止血,有可能影响对神经的保护[2]。 对于Welch手术来说,保留齿状线上肛管2 cm以上及完整的肛门内、外括约肌、肛提肌、肛管及其支配的神经,保证了患者正常的控排便功能;保留了残端直肠和肛管的良好血运,避免了因缺血而瘢痕愈