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様式第一号（第一条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４） １ １ ０ 免　許　申　請　書 （第 一 面） 宅地建物取引業法第４条第１項の規定により、同法第３条第１項の免許を申請します。 　　　　 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 　　 　平成　　　年　　　月　　　日 　　地方整備局長 　　　殿 岐阜県知事 　申請者 　　（　　 － 　） （法人にあっては、代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　　 　 　　（　　 　 　）　 　　－ 　　（　　 　 　）　 　　－ 受 付 番 号　　　　　　　 受　付　年　月　日　　　　　　　　 申請時の免許証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２ １ （　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 （有効期間：平成　　年　　月 　日～平成　　年　　月　　日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　免許証番号　 国土交通大臣 岐阜県知事 （　　）第　　　号　　　　 　免許年月日　 平成　　　　年　　　　月　　　　日 有効期間　 　平成　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　 　平成　　　　年　　　　月　　　　日まで　　　　 項番 　◎商号又は名称 11 フリガナ 　 　 　　　　　 　　　　　 名　　称 　　　 　　　 ◎代表者又は個人に関する事項 12 年 月 日  ◎宅地建物取引業以外に行っている事業　　　　　　　　　　　　　　　 がある場合にはその種類  13 兼業コード 所属団体コード 　　　　　　　　 　 （加入：　　年　　月　　日） 　　　　　　　　 　 （加入：　　年　　月　　日） 　　　　　　　　 　 （加入：　　年　　月　　日） 　　　　　　　　 （加入：　　年　　月　　日） 　　　　　　　　 （加入：　　年　　月　　日） 億　千万 百万 十万 万 千 　　　　　　　　　　　　　 （第　二　面） １ ２ ０ 　　　　　　受 付 番 号　　　　　　　　 申請時の免許証番号　　　　　　　　　　　　　　　　 ２ １ （　 　 ） 項番　 ◎役員に関する事項（法人の場合） 21 役名コード 登録番号 フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 21 役名コード 登録番号 フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 21 役名コード 登録番号 フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 21 役名コード 登録番号 フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 21 役名コード 登録番号 フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 （第　三　面） １ ３ ０ 　　　　　受 付 番 号　　　　　　　 申請時の免許証番号