问诊终极版.docxVIP

【一般资料收集】您叫什么名字？今年多大了呢？结婚了吗？您是哪里人？什么民族的呢？您这次入院治疗的付费方式是什么？【入院信息收集】您是什么时候入的院？是怎么入院的呢？（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入）您入院前有些什么症状，让您来医院检查的？那医生给您的这次入院诊断是什么呀？您这次入院，都做了哪些检查？检查结果都是什么样的呢？入院以后做过哪些治疗吗？做过这些治疗后感觉怎么样？医生有给您开什么药吗？那这些药都是什么时候吃，怎么吃的呢？【三史】您来这之前知道自己是这个病吗？以前在别的医院看过这个病吗？当时医生的诊断是什么呢？您以前做过哪些治疗？治疗效果怎么样？以前吃过什么药？一般怎么吃？以前得过一些其他的严重的病吗？比如高血压、糖尿病、冠心病以前做过手术吗？以前有过外伤史吗？您家庭成员身体状况好吗？您对哪些药物或者东西过敏吗？那您的家人对这些过敏吗？您的家人以前得过这方面的疾病吗？或者其他的比较重大的疾病？您有接触过什么动物吗？您有接触过什么化学药品、粉尘吗？Gordon11项评估问题【健康感受、健康处理型态】您平时吸烟吗？吸了几年？每天吸多少？戒烟了吗?戒了几年？您平时喝酒吗？喝了几年？每天喝多少？多少度的酒？戒酒了吗？戒了几年？您有对什么药物有依赖（上瘾）吗？是什么药，服用了几年了，每天服用多少？您平时有参加什么危险的活动吗？是什么活动呢？以前对于医生的指导建议，你会严格遵守吗？平时注重自己的健康吗？会去找一些有关养生、健康的书籍、报纸或电视节目吗？您觉得自己的生活方式怎么样？【营养、代谢型态】您每天吃几顿饭？每顿大概吃多少？您大概分别是在什么时候吃的呢？您一般吃什么？（有什么偏好或者忌口的吗？）您有额外输营养液吗？（如果有，每天输多少？）您近期食欲怎么样？跟生病之前有变化吗？您觉得自己有没有什么饮食困难？（咀嚼、吞咽）您觉得自己的消化情况是怎么样的？（会不会有积食、反酸、恶心、呕吐等情况？）您近来一周体重有没有什么明显变化？（比如说，您一周前体重大概是多少？现在大概是多少？）您每天大概喝多少水？一般是在什么时候喝水的？您觉得自己的呼吸情况怎么样？呼吸深度如何？（感觉呼吸困难、呼吸不畅、呼吸急促）（注意一分钟呼吸次数）您平时用力时，觉得呼吸有变化吗？您近期咳嗽吗？（如果有）您咳嗽的情况是怎么样的？（咳得很厉害/就某个时间段咳/略微咳嗽等）您咳嗽带痰吗？（如果带痰）痰是怎么样的？什么颜色的？有没有泡沫？有没有带血？痰量多少？3.【排泄型态】您能自己小便吗？您一般一天小便几次呀？一次大概多少量呀？您的小便颜色、气味都是怎么样的呀？您一般小便一次多长时间呀？您能描述一下您晚上的小便情况吗？（比如次数多吗？量多吗？）您小便的时候会不会遇到什么问题？（比如尿失禁、尿潴留、尿痛、尿不尽）您最近有没有服用什么对您小便有影响的东西呀？（药物如利尿剂、食物等）您有没有动过膀胱/输尿管的手术呀？（如果有，请描述一下）您觉得自己的小便情况跟生病之前有没有什么变化？（如果有，请具体描述一下）您能自己大便吗？您一般一天大便几次？一次大概多少？您大便的颜色、气味、形状都是怎么样的呀？您排便会不会遇到什么困难呀？（比如大便失禁、便秘等）您近来有没有服用影响您排便的东西（药物如缓泻剂，食物等）或者有没有灌肠？您有没有动过胃肠道手术呀？（如果有，请描述一下）您生病以来排便情况有改变吗？（如果有，请具体描述一下)【活动、运动】身体活动、医疗或疾病限制、步态、活动耐力（正常、容易疲劳）辅助工具、休息（习惯、休息后体力是否容易恢复）、睡眠（正常、入睡困难、异醒、早睡、多梦、恶梦、失眠）、辅助睡眠（药物、催眠术、睡眠环境）、娱乐及休闲活动（爱好）、日常生活、自理能力（翻身、下床、个人卫生）、生长发育状况。您觉得您现在身体活动怎么样？有没有不方便的地方？日常活动需要别人协助吗？比如下床去上厕所的时候，步子稳不稳？（对于肢体有明显损伤的患者）医生和护士给您做了哪些治疗呢？比如输液，打石膏之类的？需不需要辅助工具啊？比如轮椅，拐杖什么的您现在自己倒水喝费力吗？有没有感到很累？（住院后）您觉得自己的活动耐力怎么样？比如说您平时买菜回家，拎着菜回到家，手臂酸吗？第二天起来还酸吗？您平时是怎样保持自己的个人卫生的呢？比如一天刷几次牙，洗几次脸、脚，一周洗几次澡之类的？【睡眠休息】您最近的睡眠情况怎么样？您一般几点睡？睡多久？有午睡的习惯吗？您睡觉时有没有做梦？会不会比较容易醒？会因为什么醒？一晚上会醒多少次？醒来之后还容易入睡吗？有没有服用什么有助于睡眠的东西？早上醒来之后会感觉疲劳吗？【认知、感知】觉得今天状态怎么样？感觉如何？有没有异常感觉？有没有晕眩？视：视力（正常、远近视、视野缺损、夜盲、白内障、青光眼、幻视）听：正常、耳鸣、幻听、重听、耳聋、辅助设备嗅：正常、减弱、缺失