被保険者资格丧失届-miharu.PDFVIP

届書コード 処理区分 所長 次長 課長 係長 係 員 届 2 0 1 書 健　 康　 保　 険 被保険者資格喪失届 厚 生 年 金 保 険 ①事業所整理記号 ※ ② ㋐ ③ ㋑ ㋒ ④ ⑤ ㋓ ⑥ ㋔ ⑦ ※ ⑨ ※ ㋕ 資格 標準報酬 被保険者証 被扶 被 扶 養 者 番 号 ◎ ◎ 被保険者 種別 喪失 （被保険者用）養者 ⑧ ※ 被 保 険 者 証 作成 「 記 整理番号 被保険者の氏名 生　年　月　日 (性別） 年金手帳の基礎年金番号 資格喪失年月日 原因 月　　額 回収区分 の有 （被扶養者用）回収区分原因 備 　考 ※ 入 無　 」 の 印 方 （氏） （名） 年 月 日 1 5 平成 年 月 日 そ　の　他　４ 健 千円 添　付 1 無 死　　　亡　５ 送 欄 法 明. 1 ・ ・ ・ ・ 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 送 大. 3 は は 2 6 ７０歳到達　６ 返不能 2 有 ・ ・ ・ ・ ・