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一起误操作事故原因分析及防范措施【摘要】：本文针对电气误操作事故对电业生产和电网安全有重大影响，结合本厂在2003年事故进行分析。找出事故原因，并提出防止措施。防止电气误操作事故是一项长期的任务，只要不断抓好管理，落实技术措施，此类事故可以减少以及杜绝的。 关键词：误操作；拆除；接地线；闸刀 一、概述： 珊溪水力发电厂位于浙江省东南部温州市境内飞云江干流中游河段，文成县珊溪镇上游1km的鱼秀村，距文成县城28km，温州市117km。电站是列入“七五”规划的国家重点工程――珊溪水利枢纽工程的主体建筑之一。电厂总装机容量为4×50Mw，第一台机组于2000年6月底投产发电，全部机组于2001年7月投入商业运行。投产后机组所带负荷在60%~100%内变化，水头变幅范围约为67~85m。水力机械各系统运行基本良好，出现问题比较突出的人员误操作！如： 在一次220kV系统设备停电检修后复役时未拆除为保证检修安全所挂的接地线及结合滤波器的接地闸刀，造成一起带接地线合闸的恶性误操作事故。造成此次误操作事故的原因简单、明了，属人为因素所致 一、事故经过 2003年7月7日17时25分，在终结工作票“220kVⅠ、Ⅱ段母线及线路小修及预试”后（安措“在珊垂2476线B、C相上各挂一付单相接地线，合上珊垂2476线结合滤波器接地闸刀”未恢复），对220kV系统设备进行复役操作；20时45分，汇报省调：珊垂2476线由“开关及线路检修”改“冷备用”操作完毕；由对侧开关对珊垂2476线进行充电操作，21时54分，报珊垂2476线FOX-40装置动作 ，对侧开关跳闸。现场检查发现珊垂2476线B、C相各一付单相接地线未拆除，珊垂2476线结合滤波器接地闸刀未拉开。 二、事故原因分析： 1、两票执行操作过程不规范 （1）工作票制度执行不严。设备检修工作结束，工作票终结后，运行值班人员在恢复安全措施时未及时拆除所挂的接地线及接地闸刀，并盖下“已终结”章，为此次误操作事故的发生埋下了隐患。 （2）未按要求执行操作票制度。首先在拟定操作票前检查工作不到位，不清楚设备所处状态，盲目认为线路所挂接地线及结合滤波器接地闸刀已拆除。其次在线路复役过程中，执行操作票时操作过程行为不规范，未认真检查设备所处状态，对所挂接地线及未拉开的接地闸刀视而不见。 2、人员责任心不强 （1）值班员盲目听从值长命令。该值值班员终结工作票后曾向当值值长汇报未拆除接地线及接地闸刀未拉开。但在实际复役过程中值班员盲目听从值长命令未对其值长发出的线路由“冷备用”改“运行”的命令加以思考而盲目执行造成带接地线合闸事故的发生。 （2）.随意操作。操作人员和监护人员的随意操作表现为：轻视某些简单的或小型的操作，不填写操作票，或者填写了操作票也不带到现场；事后补填操作票，应付检查；不按操作票顺序操作，跳相或漏相操作；监护人不到现场，使操作失去监护作用。 （3）当值值长经验欠缺。因当值值长刚独立当班对所辖设备所处的状态不清楚，对设备复役的流程不熟悉，是造成此次事故一个不可忽视的原因。 （4）管理人员监视不到位。在进行重大操作时，按现场安规的要求应实行双重监护制度。此次事故发生时双重监护人员在场但却未起到监护的作用，将管理制度流于形式，未起到实际的作用。 3、运行管理存在不足 （1）企业安全氛围不足。职工没有把反违章看成是自身安全的需要，违章行为得不到有力的制止，企业的安全氛围的不够。 （2）管理力度不大。安全运行工作，很大程度来源于运行管理部门的严、细、实。出了误操作事故除暴露出来的直接原因以外，更值得深思的是与直接原因息息相关的有关管理方式、方法的深层次问题，这也是误操作事故的根子。 三、防范措施 1、完善“五防”系统并加强管理 在完善“五防”系统的同时更重要的是加强管理工作。明确防误装置的设备主人，加强对装置的维护、检修工作，确保五防“三率”达到100%。认真执行“五防装置解锁规定”，对不按规定自行解锁的人员不论是否造成后果一律进行严肃处理。在完善“五防“装置的基础上应积极推广技术先进、功能完善的微机防误装置，提高防误设施可靠性。 2、加强人员培训工作，提高人员素质及安全意识 积极开展素质教育，主要是思想素质教育、安全意识教育、业务、技术教育和心理素质教育。强化运行人员基本功训练，不断提高运行人员的素质，及时纠正不规范的操作行为，养成良好的操作习惯。针对运行工种的特殊性应强化运行人员对风险性的预见能力及处理能力，以避免事故的发生、扩大。 3、运行操作标准化管理 在提高运行人员个人素质的同时可以将常用的运行操作进行标准化管理，可避免出现类似的误操作事故。