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法律责任----医疗机构 有下列行为之一的，造成基本医疗保险基金损失的 1.应赔偿损失--拒付、追回制度 2.责令整改，处以5000~20000元罚款 3.取消定点医疗机构资格 * 违规行为条款 冒名顶替住院、挂名住院 骗取医疗保险基金 将个人负担部分由统筹基金支付 将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目 不符合标准住院或故意延长住院时间 作假病历----超适应症等 弄虚作假、调换药品 其它手段等 * 让我们----携起手来做好医保管理工作 谢谢！ * 基本医疗保险知识培训 医保办公室 二00八年七月二十五日 * . 目前医疗保险的类型 基本医疗保险（2001年4月1日实施） 公费医疗 生育保险（2005年7月1日实施） 工伤保险（2004年12月1日实施） 城镇学生儿童大病医疗保险（一小） 城镇无医疗保障老人大病医疗保险（一老） 城镇无业人员大病医疗保险 新行农村合作医疗保险（2003年4月1日实施） 商业保险 * 基本医疗保险的演变 大病统筹--企业职工、部分事业单位职工 兰本（手册） 基本医疗保险、生育保险、工伤保险 公费医疗--国家机关、事业单位职工 公疗手册 医疗照顾人员（+医照人员卡） 普通公费医疗人员 * 参保人员身份识别 病案首页加盖“身份识别章” “医保” “医保离休+优诊” “公疗部级” “公疗司局级” “新农合” “儿童大病保险”、“老年人大病保险”“无业人 员医保”等 * 基本医疗保险基金 用人单位缴纳—上年度平均工资的9% 职工个人缴纳—上年度平均工资2% 基本医疗保险费利息 基本医疗保险费滞纳金 其它资金 **数额有限 * 基本医疗保险管理原则 在控制费用的基础上，保障基本医疗 严格实行“三大目录库” 管理 （药品目录、诊疗目录、医疗服务目录） 基本医疗≠限制医学发展 （签订自费协议书）--但会增加自费比例（≤7%） * 医疗保险待遇 基本医疗保险—门急诊、住院医疗费用 生育保险—产前检查、分娩、计划生育 一老一小—门诊特殊病、住院医疗 城镇无业人员—门诊特殊病、住院医疗 新农合—门诊特殊病、住院医疗 工伤保险—与工伤疾病治疗有关的门急诊、住院医疗 * 就诊医疗机构 A类医院：友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡等16家 选择3家定点医院—可互相转诊、转院 专科医院、中医医院—不受限制 * 医保基金不承担的医疗费用 非定点医疗机构就诊 非定点零售药店购药 有责任方造成的医疗损害：交通事故、医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗酒、自残等 国外、港澳台就医 * 基本医疗保险支付额度 统筹基金--分段计算，最高10万元 大额互助基金--最高20万元 总计：每年度最高支付30万元 注： 3~7万元区县医保均查病历 超大额费用时每份病历医保中心均查病历，审核后方可支付（拒付费用很多） * 医保费用支付方式 按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费 北京--项目付费、单病种付费、定额付费 定额付费—生育保险 * 按项目付费 传统的付费方式--后付制 大部分疾病的付费方式 医疗机构有向患者提供服务的积极性，能够满足参保人员医疗服务需求 缺点--过度提供医疗服务，医疗费用不合理增长。 * 单病种付费 按疾病诊断分类，支付单元式病种。适用于住院费用支付 支付的医疗费用—按病种定额标准支付，与病人实际花费的医疗费用无关 即将推出的DGR付费方式 * 单病种付费疾病 北京市实行15种 我院实行9种 急性阑尾炎（慢性阑尾炎急性发作） 甲状腺肿手术治疗 腹股沟疝、股疝手术治疗 胆囊结石手术治疗 白内障手术治疗 拇外翻手术治疗 子宫平滑肌瘤手术治疗 卵巢良性肿瘤手术治疗 * 单病种费用结算 后付制 医保支付额、参保人员自付额 参保人员按照规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费 检查治疗及药品不受“三大目录库”限制 * 结算方式 住院费用：后付制 住院手续 临床诊治 出院预审 个人负担 统筹支付部分 医院申报 支付 医保中心审核 门急诊费用：现付制，按月报销 （每日上传门急诊医疗费用信息，为后付制做前期准备） * 门诊特种病付费方式 按项目后付制 恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异药 报销