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* 2、入院记录： 新入院日期，尤其是急、危、重症病人的时间应详细到分 现病史、既往史、记录不详细 月经婚育史(女性)、婚育史(男性)部分病历有缺如或不全 体格检查：简单，不全面，有缺项 辅助检查：结论填写不全 诊断：有漏诊 * 3、病程记录 1）诊断依据不充分，即下诊断 2）鉴别诊断：略 3）诊疗计划：简单 4）手术病人术前应有术前小结，麻醉术前访视记录，中、大、特大手术还要有术前讨论、手术记录要有术者修改、签字(一助可以书写手术录)，术后三天应有连续记录，还要有麻醉术后访视记录 5）手术切下来的标本要载明已让家属看过，并对标本要有具体详细的描述 * 6）三级医师查房记录：要体现出上级医师查房的水平，上级医师不审阅修改，即签字 7）凡涉及到有创检查，有创治疗，手术、输血者，要做输血系到检查、填写知情同意书。非患者本人签字者，要有委托书，均要按手印。 8）产科：医患分娩要填产科自然分娩知情同意书 9）抢救记录：各种讨论记录应全面、完善、有分析、内容全、有病情变化、抢救措施及疗效，要体现上级医师水平；一周未确诊，要有科内讨论；超一周未确诊，要有院内讨论； * 10）会诊记录：应有来会诊人员姓名、职称及陪同人员姓名、职称。手术前有基础病的病人，应请相关科室会诊。 11）病历：不能有刮擦 12）阶段小结：病程每超30天，均应有阶段小结 13）出院病人医嘱：治愈、好转、恶化、未愈出院 14）死亡病人医嘱：临床死亡，尸体料理，送太平间或火葬场。 15）死亡病人应写死亡记录，不能写出院记录；死亡病人要有死亡病历讨论。 * 4、抗生素的使用：盲目用药、经验性用药。 5、有创治疗、检查、手术的分级管理：制度、执行情况。 6、取消医嘱应用红笔书写“取消”并签名，日期。 7、输血应有四联单：输血知情同意书，输血申请单，配血单，输血不良反应回馈单，粘贴在病历中。应把输血制品记录入病程中 8、医生医嘱不规范，护士盲目执行。如中心吸氧、无流量 * . * 详见二0一0年六月山西省卫生厅《二级综合医院评审评价标准》（修订版）78―81页 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 住院重点疾病和重点手术医疗质量评价: 1、未开展不得分，应开展而未开展一种扣1分； 2．诊疗不规范(无临床路径、定期评价等)一种扣1分； 3、有重大安全隐患一例扣1分。 * 附件六：二级医院住院重点疾病质量指标汇总表 总例数 死亡例数 平均 住院日 平均 住院费用 一月内再住院例数 转归 并发症 发生率 急性心肌梗塞 ICD-10: I21-I22 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 消化道出血（无并发症） ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2 肺炎（成人、无并发症）ICD-10: J10.0,J11.0,J12-J18(不包括J17*) 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 高血压（成人）ICD-10: I10-I15 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10: K35.0,K35.1 急性胰腺炎 ICD-10: K85 恶性肿瘤化学治疗 ICD-10: Z51.1 异位妊娠 ICD-10: 000 白内障 ICD-10: H25-H26,H28.0*-H28.2* 新生儿窒息 ICD-10: P21-P22 项 目 疾 病 名 称 * 附件六：二级医院住院重点手术质量指标汇总表 总例数 死亡例数 平均 住院日 平均 住院费用 术后一月内非预期再住院例数 转归 并发症 发生率 胃切除术 ICD-9-CM-3: 43.5-43.9 胆囊切除术 ICD-9-CM-3: 51.23 剖宫产 ICD-9-CM-3: 74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 子宫切除术 ICD-9-CM-3: 68.4-68.7 髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3: 81.5 乳腺手术 ICD-9-CM-3: 85.4 项 目 疾 病 名 称 * * * * * 5、急诊科的管理 1）建立院长领导下的管理体制 2）建立急诊医疗工作制度 3）制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊分诊、诊断、首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度(急诊留观患者按照病历书写基本规范》第十五条要求书写留观病历)，健全和完善急诊服