急诊医学ICU程序.ppt

专业基础与治疗措施 内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压 急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶? 不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性 急诊实例4 2’前从过街天桥摔下 ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), FAST:脾周液区 大致诊断：复合伤 思维 神外 胸外 骨科 基外 要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡 急诊 ABC、张力气胸、FAST、iv、O2 有关科室到 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点 先瞄准可能导致死亡 急诊实例5 M 40，烦躁、呕吐 诉头痛8hr来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血, 但中线 无偏移,脑室无压缩 既往酒精性肝硬变 PT+A正常1.5倍 留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥 惊厥时转入 急诊抢救室 稳定后重复CT (入院7hr) 出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝 　表现 思维 神经内科 临床及CT定性、定位 留观对症治疗 止血、吸氧 惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科 脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术 急诊科 加镇静、镇痛 导气管/惊厥加IPPB 监测循环、呼吸 重视出凝血机制 血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预 病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝 急诊实例6 F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊 ER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005, U osm 200, 血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg% 中枢性DI ? 内分泌 不能诊断，需测ADH 试验治疗：长效尿崩停4u滴鼻 急诊科 大致诊断DI 治疗立即按重症DI处理 DDAVP(去氨加压素)4ug iv 2/D 或Vasopressin(血管加压素) 2.5u/hr iv 或长效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位） 内分泌再查 专业角度再次产生差异，差异互相补充 一、ICU发展史 呼吸衰竭 分科愈益细致 二、ICU建造设计的要求 1、整体布局  2、防污染措施2.1.在ICU入口处应有双重门的锁气室， 2.2.通气设备的现代化 用5μm过滤器及轻度正压通气， 最好的设施是用层流的净化空气进行通气。 ICU内的温度应维持在24±1.5℃。 室内较理想的相对湿度是60％，实际上湿化很难达到50％以上。2.3.通道ICU的病人进出通道应与工作人员进出者分开，以免带进感染。 三、ICU内病床的要求 每个床位所需的工作场地 和监护仪器及装置的合理 布置 有一定强度的； 可移动的照明装置 床头及床脚可以 摇高摇低， 并能拆装。 天花板上设有天轨 病床配有脚轮 及制动装置 带波纹 或多孔的塑料垫褥 以防褥疮的发生。 四、转入ICU的标准 呼吸频率≥40或≤8次/分钟 血氧饱和度在吸入 50%氧气时＜90% 任何原因引起的心跳停止 收缩压＜90mmHg突然意识丧失癫痫反复发作或者发作时间延长 气道严重病变任何原因引起的呼吸停止 脉率＜ 40或 ＞140次/分钟 动脉血二氧化碳分压增高并有呼吸性酸中毒t 有任何原因需要监护的患者 五、ICU内应有的设备 中心供氧(甚至有的供应50％N2和O2混合气体)和高低压两种中心吸引装置， 输液瓶悬吊装置， 可动的装备包括机械通气机、压缩空气机、湿化器、心电监测器、心肺复苏装备车。这种车上备有喉镜、气管插管、各种接头及心室颤动除颤器、体外起搏器，手动辅助换气囊以及急救药品等。 有条件时，还应有呼吸频率、心律及体温监测器和多道血流动力学监测器，可监测中心静脉压、平均动脉压、收缩