河道临时使用许可申请表 - 上海市徐汇区行政服务中心.doc

河道临时使用许可申请表 编号：SHSX20XXXXXX(由受理部门填写) 申请人（盖章） 上海市XXX有限公司 法定代表人 张XX 地 址 XX区XX号XX室 邮 编 2XXXXX 联系人 王XX 电话 XXX-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 XXX-XXXXXXXX 电子信箱 防汛责任 联系人 李XX 电话 XXX-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 XXX-XXXXXXXX 电子信箱 项目名称 XXXX建设工程 用 途 XXXX用途 临时使用河道名称及地址 XX河道 占用防汛墙岸段长度、面积及 堆物内容 占用防汛墙岸段长度为XX米，陆域宽为XX米，水域宽为XX米。 占用范围 XX平方米 期限 X年X月（不得超过2年） 申请内容（附位置图，可另附页）： 因XXXXXX原因，需临时占用XX河道XX米（XX平方米），时间为X年X月（自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止），特此申请。 申请日期: XXXX 年XX 月 XX 日（与实际提交日期一致） 编号： 审查意见： （由审查部门填写） 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： （由审批部门填写） 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 上海市徐汇区建设和交通委员会 行政许可延续申请表（单位） 行政许可事项名称：核发《河道临时使用许可证》受理号：SHSX20XXXXXX（由受理部门填写） 单 位 申 请 名 称 上海市XXX有限公司 地 址 XX区XX号XX室 法定代表人（负责人） 张XX 职务 经理 联系人 王XX 手机 1XXXXXXXXXX 电话 XXX－XXXXXXXX 电子信箱 传真 XXX－XXXXXXXX 文书送达地址 钦州路111弄30号 邮编 2XXXXX 原准予许可决定/许可证件号 SHSX20XXXXXX 延 续 期 限 原批准 的期限 自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止 申请延 续期限 自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止 延续理由 因XXXXXX原因，申请延长该临时码头使用期限。 申 请 材 料 序号 名 称 份数 原/复印件 备注 1 核发《河道临时使用许可证》申请表 1 原件 2 法定代表人（负责人）身份证明、委托书 1 原件 3 企业营业执照（组织机构代码证）、受委托人身份证 1 复印件 4 施工方案 1 原件 5 防汛预案 1 原件 6 原徐汇区建设和交通委员会准予行政许可决定书［SHSX20XXXXXX］ 1 复印件 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（盖章） XXXX 年 XX 月 XX日（与实际提交日期一致）  上海市徐汇区建设和交通委员会 行政许可延续申请表（个人） 行政许可事项名称：核发《河道临时使用许可证》 受理号：SHSX20XXXXXX（由受理部门填写） 个 人 申 请 姓 名 李XX 性别 男 手机 1XXXXXXXXXX 出生年月 XXXX年XX月 单位 上海市XXX有限公司 住 址 XX区XX路XX号XX室 电话 XXX－XXXXXXXX 文书送达地址 钦州路111弄30号 传真 XXX－XXXXXXXX 原准予许可决定/许可证件号 SHSX20XXXXXX 电子信箱 邮编 2XXXXX 延 续 期 限 原批准 的期限 自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止 申请延 续期限 自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止 延续理由 因XXXX原因，申请延长该临时码头使用期限。 申 请 材 料 序号 名 称 份数 原/复印件 备注 1 核发《河道临时使用许可证》申请表 1 原件 2 委托书 1 原件 3 申请人身份证、受委托人身份证 1 复印件 4 施工方案 1 原件 5 防汛预案 1 原件 6 原徐汇区建设和交通委员会准予行政许可决定书［SHSX20XXXXXX］ 1 复印件 承 诺 我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。