表一：基本信息 - 中南大学湘雅二医院.doc

中南大学湘雅二医院资助出国留学申请表 基 基本信息 姓名 科室 身份证号 出生日期 年 月 日 性别 民族 最高学历 最高学位 毕业专业 最高学位毕业学校 参加工作时间 年 月 现从事学科专业 行政职务 专业技术职务 电子邮箱 移动电话 申请留学情况 留学地点（国家、学校或单位） 具体研究方向 计划留学日期 外方导师姓名以及联系方式 外语水平 语种及考试种类 成绩 主要学术成果或业绩 1、近五年以第一作者或通讯作者发表的主要论文以及主编的著作 论文或著作题目 发表 （出版） 时间 刊物（出版社）名称 收录 情况 1. 2. 3. 4. 5 6 7. 2、近五年获得专利情况 名称 批准时间 专利号 批准号 排名 1. 2. 3. 4. 3、近五年承担或参与的主要科研项目 名称 时间 项目编号 批准立项部门 排名及职责 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 4、近五年获得奖励情况 名称 时间 等级 授奖部门 1. 2. 3. 4. 5. 5、主要社会兼职（国内外学术团体兼职）及其他业绩 1. 2. 3. 4. 5. 国外研修计划 申请人保证 上述各项中所提供的情况真实无误。 申请人签字 填表日期 年 月 日 科室意见 科室负责人签字： 2015年 月 日 - 2 -