全民健康保险保险对象停复保申报表.doc

全民健康保險保險對象停、復保申報表 表號：　承表M（停保）　承表N（復保） （如同時申報停、復保，請分別填寫一份） 停（復）保 者 （打ˇ） 被保險人 （僅申報眷屬停復保時，仍應填寫本欄） 眷 屬 投保金額 （被保險人復 保時填寫） 原因別（打ˇ） 停、復保原因 發生日期 本人停保 後眷屬 異動別 （請打ˇ） 核定 生效日期 （健保局填寫） 停保 復保 本 人 眷 屬 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 預定出國六個月(F) 失蹤未滿六個月(D) 出國逾六個月返國 出國未逾六個月返國 失蹤六個月內尋獲 停 保 轉 出 續 保 年 月 日 年 月 日 簽 章 欄 被保險人辦理本人或眷屬出國停保者，請於閱讀下列文字後簽章： 被保險人或代理人（受託人）已瞭解全民健康保險有關被保險人及眷屬出國辦理停、復保相關規定（詳申報表背面文字）。 特別提醒：凡辦理出國停保者，每次返國不論停留期間長短，都需辦理復保手續。再次出國，如果還要停保，應於復保後屆滿三個月，始得再次辦理停保。如果每次出國未滿6個月即返國，應註銷停保補繳保費。 被保險人簽章： 代理人（受託人）簽章： 備註：本表如填報2位以上被保險人，請於「被保險人簽章」或「代理人（受託人）簽章」後依序簽章。 投保單位名稱：國立臺灣大學 通 訊 地 址：10617 臺北市大安區羅斯福路4段1號 電 話：02負 責 人： （印章） 經辦人： （印章） 健 保 局 填 用 受 理 資料鍵錄 資料校對 歸 檔 批頁號  填表說明： 一、本表供保險對象辦理停、復保時填用，由投保單位填寫1份送行政院衛生署中央健康保險局分區業務組，並影印1份留存備查。 二、保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，停保期間不得使用健保IC卡就醫，其相關注意事項如下： （一）保險對象預定出國6個月以上（請勾選代碼F）：（6個月係按月計算，即出國日加6個月） 1.出國停保者如為被保險人，其眷屬隨同出國者，請於「本人停保眷屬異動別」的「停保」欄打「(」；其眷屬如改按其他身分投保，請於「本人停保眷屬異動別」的「轉出」欄打「(」。 2.出國6個月以上，已辦理停保的民眾，於入境返國時，不論停留期間長短，都要返國，再出國時，；如果出國未滿6個月即國，停保將被註銷，而且要補繳保險費D）： 1.如失蹤者為被保險人，其眷屬應改按其他身分投保，請於「本人停保後眷屬異動別」的「轉出」欄打「ˇ」。 2.保險對象辦理失蹤停保，需檢附警察機關報案三聯單。 3.保險對象失蹤後，於6個月內尋獲者，應檢附警察機關撤銷查尋人口紀錄之證明文件辦理註銷停保，並追溯自停保月份起補繳保險費。 三、停、復保規定如有變更，以本局公告為準。 四、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。 健保承保專用表格郵寄單位及地址 郵寄單位 （健保局轄區業務組） 地 址 投保單位所在地 行政院衛生署中央健康保險局 臺北業務組 10439 郵寄請寄： 10099台北郵政30-200號信箱 行政院衛生署中央健康保險局 北區業務組 32005 桃園縣中壢市中山東路3段525號 桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣 行政院衛生署中央健康保險局 中區業務組 40709 台中市西屯區市政北一路66號 行政院衛生署中央健康保險局 南區業務組 70006 台南市公園路96號 行政院衛生署中央健康保險局 高屏業務組 80759高雄市九如二路157號 行政院衛生署中央健康保險局 東區業務組 97042 花蓮市軒轅路36號 單位地址： 單位名稱： 電 話： 投保單位代號： 行政院衛生署中央健康保險局 業務組啟 收件章 分區業務組 臺北業務組 民國 年 月 日 申報 民國 年 月份第 號表 投保單位代號 1