农合有关政策解读-2011.pptVIP

新农合监管 建立完善长效监管机制—— 准入退出机制：动态管理，优胜劣汰 督导检查机制：定期督导，暗访抽查 分析通报机制：定期分析，问责通报 协议管理机制：即时结报，违规扣款 责任追究机制：明确责任，严查违规 * 三、协议 * 第十八条 乙方为参合人员提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上（精神科病人除外）。 第十九条 参合人员出院带药一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。 * 第二十二条 乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用所占比例分别不得超过药品总费用或诊疗项目和医疗服务设施总费用的15％。超出部分的药品费用乙方承担15%，诊疗费用乙方承担40%。甲方每季度对乙方目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中按乙方应承担比例予以扣除相应金额。 * 第二十三条 乙方要严格控制医疗费用不合理增长，与上年相比，次均住院费用增长幅度不得超过5%。甲方每个季度对乙方次均住院费用进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中对超出部分的医疗费用按相应新农合支付比例予以扣除。 * * 卫生厅农村卫生管理处 新农合补偿主要政策 与服务监管 省卫生厅农卫处 戴能光 dng3769@163.com hnsncws@163.com。密码：123456abc * 主要内容 一、2011年新农合统筹补偿方案 二、定点医疗机构监管 三、省级定点医疗服务暨即时结报协议 * 一、2011年新农合统筹 补偿方案 * 2011年2月17日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），自3月1日起实施。 * 合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。 门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%（57.5元）。 统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。 （一）规范基金使用 * 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的； （二）明确基金补偿范围 * 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5、在境外就医的； 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。 （二）补偿方案 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法) * 实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出15-20元，在乡级全面开展门诊统筹。 参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。 目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。 （三）全面推行门诊统筹 * 1、合理设置起付线和封顶线 住院起付线: 乡级 100元 县级 400元 市级 1000元 省级及省外 1500元 14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。 大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。 （四）规范住院补偿 * （四）规范住院补偿 2、科学设定补偿比例、分级分段 医疗机构级别 纳入补偿范围的 住院医疗费用 补偿比例 乡 级 100元＜医疗费用≤500元部分 50%左右 500元＜医疗费用≤1500元部分 75%左右 医疗费用＞1500元部分 80%左右 县 级 400元＜医疗费用≤1000元部分 50%左右 1000元＜医疗费用≤5000元部分 65%左右 医疗费用＞5000元部分 70%左右 市 级 1000元＜医疗费用≤10000元部分 55% 10000元＜医疗费用≤20000元部分 65% 医疗费用＞20000元部分 70% 省级及省外 1500元＜医疗费用≤20000元部分 45% 20000元＜医疗费用≤30000元部分 55% 医疗费用＞30000元部分 6