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分析依頼书（絶縁油中PCB）‐记入例‐
分 析 依 頼 書 （絶縁油中ＰＣＢ） ‐記入例 ‐
依 頼 社 名 ： ○○○株式会社 TEL ： 012 － 345 － 1111 受 取 日 平成 年 月 日
ご 担 当 者 名 ： ○○ ○○ FAX ： 012 － 345 － 2222
成 績 書 宛 名 ： □□□ （依頼社名 と同じ場合は同上） 成績書発行部数 ： ○ 部 受 取 者 データ入力 入力確認
採取 日時 ： 平成 年 月 日 ： ～ ：
採取場所 ： （電気室等機器があった場所） 分 析 依 頼 日 ： 平成 年 月 日
採 取 者 ： 分析完了希望 日 ： 平成 年 月 日
（１） （２） （３） （４） （５） （６）
試料管理 No. 名 称 製造者名 型 式 機器重量 その他 （定格容量等） 消防法で
No. 定める
（廃棄物の種類） 製造年月 製造番号 油 量 危険物の品名
高圧 トランス （製品名等記入） ○○電機 ABC－123 （機器の銘板参照） 2000 (kg) 定格容量
記入不要 ①
（廃棄物の分類表から選択） 2000 年 11 月 A123456B （機器の銘
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