慢性创面诊疗新理念和技术.doc.docVIP

慢性创面的诊疗理念和技术的变迁 郝岱峰 郭振荣 【提要】慢性创面已成为外科临床较为常见的疾病。皮肤软组织损伤流行病学的变化趋势，和随之而来的医疗资源的调整应对，在近几年来出现了显著的变化。随着创面修复专科单位和医师队伍的建立，慢性创面临床诊疗新理念新技术正如雨后春笋般快速发展。 【关键词】创面 修复 皮肤、脂肪、肌肉组织的立体构架，既是人体避免意外伤害的物理防护，又负担着感觉和运动、代谢的多重功能。皮肤软组织损伤或缺损的修复，是医学中一个既古老又新鲜的课题，貌似表浅简单，实则复杂棘手，远不只是单纯通过换药、缝合或植皮即能封闭创面。对于一些糖尿病足、血管性溃疡、癌性溃疡等慢性难愈性创面来说，临床修复往往需要先进的诊疗理念、多学科协作及高超的外科技术等综合手段，方能达到创面愈合。如何能做到从组织层次到功能保全的立体修复，更是一项具有挑战性和创新性的探索。 在漫长的冷兵器时代，就有了刮骨疗毒式的清创手术和去腐生肌的修复理念，十九世纪以来，在现代西方医学技术为主导的时代，创面修复的技术和水平发展到了一个前所未有的高度。进入21世纪以来，临床上常见的皮肤软组织损伤的致伤原因，逐渐由战伤、工业外伤等转变为创伤和因其他疾病并发的软组织损伤为主，这种情况的出现，尤以近5年为著。大量慢性创面患者的出现，一方面是由于国家医保政策的广泛覆盖，更重要的一方面是由于发病人群的明显变化。随之而来的，是医学界对创面修复的日渐重视和大量新技术新理念的涌现。 一、流行病学的变化 我国从1999年开始就迈入老龄社会行列，与发达国家相比，有中国特色的人口老龄化社会呈现出六大特点：一是老年人口基数大，第六次全国人口普查数据显示，我国是世界上唯一老年人口超过1亿的国家；二是老年人口增长快，据预测，2014年我国老年人口将超过2亿，2025年将达到3亿，2042年老年人口比例将超过30％；三是困难老人数量多，随着年轻人异地工作，父母与子女异地居住，空巢老人越来越多，失能半失能老年人已达3300多万；四是老龄化先于工业化，发达国家在进入老龄化社会时都实现了工业化，进入后工业化时期，人均国内生产总值一般在5000至1万美元之间，目前是2万美元左右，而我国现在仍处于工业化、城镇化的进程之中，1999年进入老龄社会时人均国内生产总值还不足1000美元，2010年才突破4000美元；五是老龄化与家庭小型化相伴随，目前我国平均每个家庭3.1人，家庭小型化使家庭养老功能明显弱化；六是老年抚养比快速攀升，2010年老年抚养比（每百名劳动年龄人口负担老年人的比例）为19％，大约5个劳动年龄人口负担1个老人。据最新预测，2020年约3个劳动年龄人口负担1个老人，2030年约2.5个劳动年龄人口负担1个老人。 随着老龄群体的不断庞大，相应的老年常见疾病和新的医疗需求也在不断地增长和调整。因心脑血管疾病、骨骼神经系统疾病而长期居家卧床的老人大量增加，因护理不当或人力物力资源有限，压疮、血管性或神经营养性皮肤溃疡的病例也随之激增，据解放军总医院第一附属医院创口修复中心统计，2012年北京市创面修复专科住院患者中，60岁以上患者约占全年住院患者总数的36.8%，老年患者已成为慢性皮肤软组织损伤患病人群中稳定且不断增长的特殊群体。 糖尿病并发慢性皮肤创口也是一个临床常见的类型。糖尿病的发病人群在我国呈现不断年轻化的趋势，近几年来，因糖尿病足或糖尿病性皮肤软组织感染入院的年轻患者数量明显增多，成为创面修复专科除老年患者之外的另一特色群体。 因创伤后慢性骨髓炎和手术、放射治疗等医源性因素导致伤口不愈合的病例，在临床也是屡见不鲜，相对而言，严重创伤的救治水平在不断提高，后期出现骨髓炎窦道类型的慢性创面的比例有所减少，但是随着多学科手术适应证的扩大、老年病、糖尿病等影响愈合的疾病增多，术后伤口不愈合的病例数量有明显增加趋势，尤以开胸术后切口愈合不良的病例为多。 二、医疗资源的调整 由于欧美发达国家比我国早15~20年进入老年化社会，上述流行病学趋势在欧美国家早已引起相当程度的重视。美国和欧洲先后在1997年和1998年成立了创面愈合学会和组织修复学会，临床建立了相应的专科，并实施医师准入制度，对糖尿病足、压疮等典型的慢性难愈性创面分别颁布了治疗指南，其社会医学模式取得了显著的成效，有许多值得我们借鉴的经验。 回顾我国相关专科的发展，五年前，慢性创面的患者往往散布在普外科、烧伤科、内分泌科、血管外科、换药门诊等多个临床科室，各自为战，多凭经验，缺少规范指南，一些慢性难愈性创面如老年多部位深度压疮患者，因治无良方，风险又高，还拖累平均住院日等管理指标，各科室往往不愿收治，此类患者就诊困难，常辗转多家医院，甚至求医无门，落入江湖郎中之手。近三年来，随着全国多省市慢性创面患病人群的不断扩大，许多医院管理者和