高雄政府社会局受理身心障碍者辅助器具补助申请表.DOC

高雄市身心障礙者輔具費用補助申請書 申請日期(證件備齊日)：　 年　 月　 日 身心障礙者 姓 名 障礙類別 障礙等級 □輕度 □中度 □重度 □極重度 身 分 證 字 號 出生 年 月 日 年 月 日，年齡： 福利別 □低收入戶 □中低收入戶 □一般戶 聯絡電話 1.(H) 2.(行動) 公文送達地址 本人茲因 □生病□行動不便 □工作 □不識字 □其他，無法親自辦理本項補助申請，特委託__________________ (代辦人)辦理並檢具委託書及相關證件影本。居家無障礙設施以詐或其他行為申請或領取補助者，不予補助或停止補助，已補助者追回之。涉及刑責者移送司法機關辦理。已詳閱注意事項並確實填寫（提供）資料無誤。 申請項目 □1.推車A款 □2.推車B款 □3.輪椅A款（非輕量化量產型） □4.輪椅B款（輕量化量產型） □5.輪椅C款（量身訂製型） □6.輪椅附加功能A款（具利於移位功能） □7.輪椅附加功能B款（具仰躺功能） □8.輪椅附加功能C款（具空中傾倒功能） □9.高活動型輪椅 □10.電動輪椅 □11.電動輪椅配件A款（加裝沙發型座椅） □12.電動輪椅配件B款（加裝擺位型座椅） □13.電動輪椅配件C款（加裝電動變換姿勢功能）） ）—110.擺位椅-A款－C款 □111.升降桌 □112.爬梯機 □113.－133.居家無障礙設施 □134.頭護具 □135.馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅 □136.語音體溫計 □137.語音體重計 □138.衣著用輔具 □139.飲食用輔具 □140.居家用生活輔具 □141.部分手義肢 □142.部分足義肢 □143.美觀手套 □144.義肢腳掌組 □145.腕離斷或肘下義肢 □146.踝離斷或膝下義肢 □147.肘離斷或肘上義肢 □148.膝離斷或膝上義肢 □149.肩關節離斷或肩胛骨離斷義肢 □150.髖離斷或半骨盆切除義肢 □151.踝足矯具(踝足支架) □152.膝踝足矯具(膝踝足支架) □153.髖膝踝足矯具(髖膝踝足支架) □154.支架鞋具 □155.肘部或膝部副木 □156.髖矯具 □157.脊柱矯具-支持性背架A款 □158.脊柱矯具-支持性背架B款 □159.脊柱矯具-脊柱側彎矯正背架 □160.量身訂製之特製鞋A款-單側開楦 □161.量身訂製之特製鞋B款-雙側開楦 □162.透明壓力面膜 □163.假髮 □164.義眼 □165.義鼻 □166.義耳 □167.義顎 □168.混和義臉-人造額片 □169.混和義臉-人造頰片 □170.混和義臉-人造眼窩 □171.人工電子耳 □172.人工電子耳語言處理設備更新 □20.擺位系統D款（輪椅頭靠系統） □21.電動代步車 □22.特製機車A款（加裝輔助後輪特製車） □23.特製機車B款（改裝輪椅直上式特製車） □24.機車改裝A款（裝置輔助輪） □25.機車改裝B款（裝設輪椅直上裝置） □26.機車改裝C款（裝設倒退輔助器） □27.汽車改裝-油門煞車連桿 □28.單支柺杖-不鏽鋼 □29.單支柺杖-鋁製 □30.助行器 □31.帶輪型助步車（助行椅） □40.移位機 □41.移位機吊帶 □42.視障用白手杖 □43.收錄音機或隨身聽A款（一般型） □44.收錄音機或隨身聽B款（數位型） □45.視障用點字手錶 □46.視障用語音報時器 □47.特製眼鏡 □48.包覆式濾光眼鏡 □49.手持望遠鏡 □50.放大鏡 □51.點字板 □52.點字機（打字機） □53.點字觸摸顯示器A款 □54.點字觸摸顯示器B款 □55.可攜式擴視機A款 □56.可攜式擴視機B款 □57.桌上型擴視機A款 □58.桌上型擴視機B款 □59.視障用螢幕報讀軟體A款 □60.視障用螢幕報讀軟體B款 □61.視障用螢幕報讀軟體C款 □62.視障用視訊放大軟體 □63.語音手機 □64.傳真機 □65.行動電話機A款 □66.行動電話機B款 □67.影像電話機 □68.助聽器-A款（口袋型） □69.助聽器-B款（類比式或手調數位式） □70.助聽器-C款（數位式） □71.電話擴音器 □72.電話閃光震動