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浙江股权交易中心创新板挂牌申请表 企业名称 企业简称 （拟用） 法定代表人 （或执行事务合伙人） 职务 电子邮箱 联系电话 手机 联系人 职务 电子邮箱 联系电话 手机 企业注册号 成立日期 税务登记号 注册地 市 （县/区） 企业住所（或主要经营场所） 联系地址 邮编 注册资本 （万元） 实收资本 （万元） 所属行业 主要股东情况 （或合伙人情况） 股东（合伙人）名称 出资额（万元） 出资方式 联系方式 经营范围 主要产品或服务 最近一年或一期财务状况 （可选填） 年份（或期限） 总资产 （万元） 净资产 （万元） 营业收入 （万元） 净利润 （万元） 企业其他情况 （所获荣誉、资质、知识产权等） 企业需浙江股权交易中心宣传展示内容（如需） 企业挂牌需求(可多选) □挂牌展示 □资本市场培训 □股权融资 □债权融资 □股份制改造 □股权转让 □并购重组 □其他___________________________________________________ 企业承诺 本企业向浙江股权交易中心申请进入创新板挂牌，承诺本申请表及未来的信息披露未有虚假记载、误导性陈述及重大遗漏，并对其真实性、准确性和完整性承担相应法律责任。 法定代表人（或执行事务合伙人）或授权代表签字： 企业盖章： 日期： 年 月 日 推荐会员（代理机构）或推荐部门签署栏 （如有） 推荐会员(代理机构)或推荐部门名称: 推荐会员(代理机构)或推荐部门经办人签署: 日期： 年 月 日 企业服务部意见 经办人签字: 负责人签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 注：本表填妥盖章后，请将纸质版及电子版同时报送浙江股权交易中心。