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淋 证 淋 证 成都中医药大学 中医内科教研室 一、 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。 定义 二、 《素问·六元正纪大论》称此病为“淋”、“淋閟”。其中“淋”为淋沥不尽，如两淋而下；“閟”通假“秘”，不通之意。此时已经明确认为淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称此病为“淋秘”，在“消渴小便不利淋病脉证并治”篇中指出“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急。痛引脐中。” 《中藏经》提出淋证的八种分类：冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实等。 《千金要方》与《外台秘要》均将淋分为“石、气、膏、劳、热淋”等五种。 《济生方》将淋分为“气、石、血、膏、劳淋”等五种。 病名源流 三、 包括西医学中的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等。 范围 四、 尿液的生成与排泄，赖肾中精气的蒸腾气化作用。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 气化失常 小便淋沥 涩痛不畅 气化不畅 气化无力 膀胱被邪 阻滞 肾气不足 肾精失充 气滞 湿热 先天失充 折散太过 疾病主症 外感 内生 衰老疾病 劳欲过度 病因病机 发病：可以是急性起病、亚急性或慢性起病。 基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 病位：在膀胱与肾。 病理因素：主要为湿热之邪。 病性：邪气阻滞膀胱气化者为实，而病久耗伤气阴，损伤脾肾者为虚；更多的是湿热未尽而正气已损的虚实夹杂之证。 病机转化：初起多为湿热之邪为患。因热甚可灼伤血络；或湿热久羁而煎熬成砂石；或煎熬水液而稠如膏脂；或热邪灼阴；或壮热食气；或湿困脾气等等，造成不同的病机变化。并形成由实转虚，或是湿热未尽，而正气受损的虚实夹杂局面。 五、 【诊断依据】 1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛。但由于湿热可导致不同的病理变化，同时病变还可能累及不同的脏腑，可以细分为热淋、血淋、膏淋、石淋、气淋、劳淋等六种类型。 2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等症状。 3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。 诊查要点 【病证鉴别】 1.淋证与癃闭（参见下节将要讲述的“癃闭”） 2.血淋与尿血：小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状是其共有之征。由于血淋具备淋证之小便滴沥刺痛症状，而尿血则无疼痛之感，此有无尿痛之症便为其鉴别要点。 3.膏淋与尿浊：鉴别要点如上述血淋与尿血的“有无尿痛”鉴别点。其共有之征是小便浑浊。 4.六种淋证（见后述之辨证要点） 【相关检查】 尿常规。中段尿细菌培养。前列腺指检与前列腺液常规检查。B超、X线腹部平片、肾盂造影与膀胱镜检查等。 六、 【辨证要点】 1.首先区别六淋： ①热淋：起病多急聚，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。 ②石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 ③气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 ④血淋：溺血而痛。 ⑤膏淋：小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂，涩滞疼痛。 辨证论治 ⑥劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。 2.明确证候的虚实，更多的是湿热未尽而正气受损，表现出虚实夹杂之候，此时需明确虚实主次与证情缓急。一般初起或在急性发作阶段属实，表现以膀胱湿热，沙石结聚、气滞不利为主；久病多虚，病在脾肾，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主。 3.辨明各淋证的转化与兼夹。各种淋证最终可能发展为劳淋；劳淋可以急发而为热淋，或者并存血淋与气淋；石淋可以并发热淋，也可并发血淋。 【治疗原则】 基本治则：实则清利，虚则补益。 实证有膀胱湿热，热灼血络，砂石结聚，气滞不利等，治应分别给予清热利湿、凉血止血、通淋排石、利气疏导等治法。 虚证中以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。 而对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。 治疗禁忌（当活看）：1、忌汗----《金匮要略》“淋家不可发汗。”2、忌补----《丹溪心法·淋》“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”。 【分证论治】 ①热淋 症 主症：小便频数短涩，灼热刺痛，少腹拘急胀痛，或有寒热，或有腰痛拒按。 下焦湿热征：溺色黄赤，口苦，呕恶，或有大便秘结。 舌、脉：舌苔黄腻，脉滑数。 理 湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 法 清热利湿通淋。 方 八正散加减。 药 伴寒热：合小柴胡汤。 热结腑实：重用生大黄、枳实等。 热毒弥漫三焦：用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。 湿热伤阴：加生地黄、白茅根之类。 ②石淋 症 主症：常突然发作，一侧腰腹绞痛难忍；尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿