第十一章 神经系统疾病 第二节 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（purulent .docVIP

第十一章?神经系统疾病 第二节?化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（purulent meningitis，简称化脑）亦称细菌性脑膜炎（bacterial meningitis），是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。婴幼儿多见，2岁以内发病者约占该病的75%，发病高峰年龄是6~12个月，冬春季是化脑的好发季节。化脑的主要临床特征是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变等。近年来，该病的治疗虽有很大进展，但仍有较高的死亡率和致残率，早期诊断和及时治疗是改善该病预后的关键。 一、?病??因 （一）?病原学 许多化脓菌都可引起脑膜炎，但在不同的年代、不同的地区，引起脑膜炎的各种细菌所占比例有很大差异。在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起者占小儿化脑的2/3以上。近年来国内有人统计流感嗜血杆菌引起的化脑比肺炎链球菌引起的还多，而国外由于B型流感嗜血杆菌菌苗接种工作的开展，近10年来该菌引起的化脑明显减少。不同年龄小儿感染的致病菌也有很大差异，新生儿及出生2~3个月以内的婴儿化脑，常见的致病菌是大肠埃希菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌，此外还有其他肠道革兰阴性杆菌、李氏单胞菌等。出生2~3个月后的小儿化脑多由B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌引起，5岁以上儿童患者的主要致病菌是脑膜炎双球菌和肺炎链球菌。 （二）?机体的免疫与解剖缺陷 小儿机体免疫力较弱，血脑屏障功能也差，因而小儿，特别是婴幼儿化脑的发病率高。如果患有原发性或继发性免疫缺陷病，则更易感染，甚至平时少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑，如表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。另外颅底骨折、颅脑手术、脑室液引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出等，均易继发感染而引起化脑。 二、?发?病?机?制 多数化脑是由于体内感染灶（如上呼吸道、皮肤）的致病菌通过血行播散至脑膜。脑膜炎的产生通常需要以下4个环节：上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；致病菌由局部感染灶进入血液，产生菌血症或败血症；致病菌随血流通过血脑屏障到达脑膜；致病菌大量繁殖引起蛛网膜和软脑膜为主要受累部位的化脑。 小儿化脑最常见的前驱感染是上呼吸道感染，多数病例局灶感染的症状轻微甚至缺如。 少数化脑可由于邻近组织感染扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感染、皮毛窦感染、颅骨或脊柱骨髓炎、颅脑外伤或脑脊膜膨出继发感染等。 三、?病??理 患儿蛛网膜下腔增宽，脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂等处均有不同程度的炎性渗出物覆盖，脊髓表面也受累，渗出物中有大量的中性粒细胞、纤维蛋白、部分单核细胞、淋巴细胞，用革兰氏染色可找到致病菌。病变严重时，动静脉均可受累，血管周围及内膜下有中性粒细胞浸润，可引起血管痉挛、血管炎、血管闭塞、坏死出血或脑梗死。感染扩散至软脑膜下及脑室周围的脑实质亦可有细胞浸润、出血、坏死和变性，形成脑膜脑炎。大脑表面或基底部蛛网膜颗粒因炎症发生粘连、萎缩而影响脑脊液的回吸收时，则形成脑积水。颅内压的增高，炎症的侵犯，或有海绵窦栓塞时，可使视神经、动眼神经、面神经和听神经等受损而引起功能障碍。由于血管的通透性增加及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，常见硬膜下积液，偶有积脓。 由于炎症引起的脑水肿和脑脊液循环障碍可使颅内压迅速增高，如有抗利尿激素的异常分泌或并发脑脓肿、硬膜下积液等，更加重脑水肿和颅内高压，甚至出现脑疝。由于血管通透性增加，可使脑脊液中蛋白增加；由于葡萄糖的转运障碍和利用增加，使脑脊液中葡萄糖含量降低，甚至出现乳酸酸中毒。 由于脊神经及神经根受累可引起脑膜刺激征。血管病变可引起脑梗死、脑缺氧，加之脑实质炎症，颅内高压，乳酸酸中毒，脑室炎以及中毒性脑病等，可使化脑患儿在临床上出现意识障碍、惊厥、运动障碍及感觉障碍等。 四、?临?床?表?现 （一）?前驱症状 多数患儿起病较急，发病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。暴发型流行性脑脊髓膜炎则起病急骤，可迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统功能障碍。 （二）?全身感染中毒症状 全身感染或菌血症可使患儿出现高热、头痛、精神委靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤出血点、瘀斑或充血性皮疹等。小婴儿常表现为拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞等。 （三）?神经系统表现 1.?脑膜刺激征?表现为颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性。 2.?颅内压增高?主要表现为头痛和喷射性呕吐，可伴有血压增高、心动过缓。婴儿可出现前囟饱满且紧张，颅缝增宽。重症患儿有呼吸循环功能受累、昏迷、去脑强直、甚至脑疝。眼底检查一般无特殊发现。若有视乳头水肿，则提示颅内压增高时间较长，可能已有颅内脓肿、硬膜下积液或静脉栓塞等发生。 3.?惊厥?20%~30%的患儿可出现全身性或部分性惊厥，以B型流感嗜血杆