第十五章第一节闭经 第十五章月经病 正常月经反映下丘脑－垂体 .docVIP

第十五章 第一节 闭经第十五章　月经病 正常月经反映下丘脑－垂体－卵巢（简称为性腺轴）神经内分泌的正常调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期反应，其中任何一个环节发生器质性病变或功能性障碍，均可导致不同类型的月经失调。常见者有闭经、功能性子宫出血或月经过多和痛经等。有时病因可能相同，但因所影响的部位或卵泡发育过程中受影响的环节不同，可能出现不同的症状，且可互相转化。 　　第一节　闭经 闭经是妇科常见的一种症状，可因全身或局部性病变引起。凡18周岁月经尚未来潮的，称原发性闭经；既往曾有过正常月经，现停经3个月以上者称继发性闭经；妊娠期、哺乳期、绝经后的闭经以及少女初潮后1年以内有闭经者，称生理性闭经。 　　一、病因和分类 （一）子宫性闭经　先天性阴道及（或）子宫缺如或发育不良均可引起原发性闭经。睾丸女性化（男性假两性畸形）是一种罕见的遗传性家族性疾病，由于体表形态为女性，常因无月经而来妇科就诊。性染色体核型为46，XY.过度的刮宫或严重的感染如结核等造成内膜损伤或粘连，哺乳时间过长使子宫内膜萎缩等，均可引起续发性闭经。 （二）卵巢性闭经　因卵巢病变引起的闭经。先天性卵巢缺如或性腺发育不良（Turner氏综合征，约占原发闭经者的12～20％。多由于性染色体异常所引起，主要核型为45、XO由于性染色体异常，卵巢不能正常生长和发育。因此，卵巢呈条索状纤维组织。典型的临床特征为身材矮小、蹼颈、肘关节外翻、智力低下、后发际低及第二性征不发育等。继发闭经可因卵巢功能早衰、手术切除、放射治疗后以及卵巢男性化肿瘤等。后者可伴男性化特征，如多毛及阴蒂肥大等。 （三）垂体性闭经　发生在青春期前的垂体肿瘤可导致原发闭经。但多见于继发闭经患者。主要因垂体受损引起功能不全，较常见于产后大出血伴休克、严重的产后感染或弥漫性血管内凝血（DIC）时，致垂体前叶缺血坏死，随之出现功能减退、闭经，亦称席汉氏综合征。此症除影响FSH外，还可累及TSH和ACTH的分泌，因而还可出现其他相应的症状，如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎缩、基础代谢低及毛发脱落等。 垂体肿瘤可发生于蝶鞍内或外，可因机械性压迫或因肿瘤本身的异常功能导致闭经、性机能减退及其他有关症状，如视野障碍、头痛、泌乳和肢端肥大症等。 （四）下丘脑性闭经　下丘脑受中枢神经系统控制，过度精神紧张、忧虑、恐惧、生活环境改变，均可引起中枢神经系统与丘脑下部功能失调，出现闭经。特别是年青妇女。卵巢功能尚不健全，更易出现紊乱现象。常首先表现在排卵功能异常而出现闭经。 多囊卵巢综合征多引起月经稀发或继发闭经，由于月经失调、无排卵，体内雌激素分泌过多，可伴有不孕、多毛有肥胖等，双侧卵巢呈多囊性增大，可比正常大1～3倍，有坚韧感。卵巢包膜肥厚，皮质下出现多数发育不同程度的滤泡。子宫内膜呈不同程度的增殖状态。现多认为多囊卵巢是下丘脑－垂体功能障碍所引起的无排卵的结果，以卵泡发育并停留在各个不同阶段为结局。 其他如严重营养不良，特别是神经性厌食症、消耗性疾病、严重贫血等，都可影响下丘脑GnRH的合成分泌，而引起闭经。长期服用某些药物如：利血平、氯丙嗪、眠尔通及避孕药等，也可引起闭经。垂体瘤患者除影响GnRH合成分泌外，还可使PIF及多巴胺受抑制，出现闭经及泌乳，称闭经泌乳综合征。 （五）其他内分泌腺异常　肾上腺、甲状腺及胰腺等功能紊乱时也可影响月经。例如：肾上腺皮质功能亢进或减退、甲状腺功能亢进或减退以及糖尿病等，都能通过丘脑下部影响垂体功能而引起闭经。 　　二、诊断 　　（一）病史 首先区分原发闭经与继发闭经。对原发闭经者，应了解其家族史，生长发育史及有无因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有无诱因、诊治情况，曾否用过内分泌治疗及对各种治疗的反应、健康状况及生育、生活和工作情况等。 　　（二）体检 1.全身情况　注意发育、营养、胖瘦、精神状态、智力与第二性征发育以及毛发多少与分布、乳房有无乳汁分泌等。必要时查视野、蝶鞍断层摄片、CT检查、染色体核型分析、腹腔镜检及有关内分泌检查等。 2.妇科检查　注意外阴发育情况，有无畸形及内生殖器有无异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者，可用子宫探针探测是否通畅，或做碘油造影。必要时作阴道、宫颈粘液涂片及／或内膜活检等，以初步了解性激素水平。 　　（三）内分泌检查 除外器质性病变后，可按以下步骤作有关内分泌方面的检查。 1.孕激素试验　此系检测内源性雌激素水平，以评价体内雌激素水平及生殖道的完整性。单独用孕激素作试验，方法：黄体酮20mg，每日肌注一次，连续5天；或口服甲孕酮10mg，每日一次，连服5天，观察有无撤药性出血。用药后2～7天出现撤药性阴道出血者为阳性反应，表示生殖道发育正常，子宫内膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因而对黄体酮能产生分泌期变化