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中国护理管理 特别策划·压疮管理进展 Special Planning 应用失效模式预防可避免性压疮研究 ◆ 刘亚平 董军 马力 任晓玉 于恩杰 李民 张利敏 范春艳 [ 摘 要 ] 目的:有效地预防可避免性压疮。方法:采用失效模式与效率分析法针对压 疮组成团队,分析诊疗流程并制作出流程图,进行失效模式与潜在风险原因分析,计算事先 风险指数 (RPN) 值。结果:制定与实施预防压疮改进措施,实施前后事先风险指数 (RPN) 值对比,压疮风险下降;形成压疮防治指南。结论:FMEA方法的应用有助于预防可避免 性压疮,从而降低医疗风险事件的发生。 [ 关键词 ] FMEA;压疮;护理管理 Using Failure Mode Effective Analysis (FMEA) to prevent avoidable pressure ulcers / LIU Ya-ping, DONG Jun, MA Li, et al. // Teda International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457 China /// Chinese Nursing Management-2010,10(9):9-12 [Abstract] Objective: To prevent avoidable pressure ulcers. Methods: Failure mode effective analysis (FMEA) was used to manage pressure ulcers. The measures were: constructing a group, analyzing treatment flow, drawing flow chart and calculating risk priority number (RPN).Results: The improving interventions for pressure ulcers were established and implemented. The pressure ulcer risk decreased by comparing RPN, and the treatment and prevention guide was formulated. Conclusion: Using FMEA can prevent 刘亚平:副主任护师,护理部主任,中华护 avoidable pressure ulcers and decrease medical risk. 理学会行政管理专业委员会委员,护理员国 [Key words] failure mode effective analysis (FMEA); pressure ulcer; nursing 家职业技能鉴定专家委员会委员,天津护理 management 学会常务理事等职务。1996年和1999年两 次赴日研修,学习护理管理、社区护理、护 失效模式与效率分析(Failure Mode 科护理质量标准和评价方法,熟悉护理 理教育等。 and Effect Analysis,FMEA) 是美国 风险管理组织流程,并接受了FMEA知 不易探测度 (D)三方面的乘积,RPN=S 医疗机构联合评审委员会 (JCAHO) 推 识的系统培训。 ×O×D,取值在1~1000之间。 [1] 荐作为医院安全风险评估的一种方法 。 压疮失效模式与潜在风险因素分析

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