规则様式第6号収集运搬业许可申请书.docVIP

別記様式１（規則様式第６号）　　　　　　　（第１面） 　　　　　　　産業廃棄物収集運搬業許可申請書 （　新規　?　更新　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　北海道知事　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 郵便番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては名称及び代表者の氏名） 電話番号　　（　　　） 　　- FAX番号 （ ） - 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可を 受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲 （取り扱う産業廃棄物の種類（当 該産業廃棄物に石綿含有産業廃 棄物が含まれる場合は、その旨 を含む。）及び積替え又は保管 を行うかどうかを明らかにする こと。） 事務所及び事業場の所在地 事務所 別記様式１１のとおり 事業場 別記様式１１のとおり 事業の用に供する施設の種類及 び数量 　　　　　　　　　別記様式１２－１のとおり 積替え又は保管を行う場合に は、積替え又は保管を行うすべ ての場所の所在地及び面積並び に当該場所ごとにそれぞれ積替 え又は保管を行う産業廃棄物の 種類（当該産業廃棄物に石綿含 有産業廃棄物が含まれる場合 は、その旨を含む。）、積替え のための保管上限及び積み上げ ることができる高さ 　　　　　　　 　　別記様式１４－１のとおり ※事務処理欄 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格　Ａ列４番）　 （第２面） 既に処理業の許可 （都府県?政令市 のものを含む。）を有している場合はその許可番号等（申請中の場合には申請年月日） 都道府県?市名 　　　許可番号（申請中の場合には申請年月日） 申請者（個人である場合） （ふりがな） 氏名 生年月日 　　本籍 　　住所 　　　（法人である場合） （ふりがな） 名称 　　住所 法定代理人（申請者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合） （ふりがな）氏名 生年月日 　　本籍 　　住所 （法人である場合） （ふりがな） 名称　　　　　 住所 役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな）氏　　名 生年月日 役職名?呼称 　　本籍 　　住所 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 氏名 生年月日 　　本籍 役職名?呼称 　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格　Ａ列４番）　 （第３面） 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき） 発行済株式の 総数 　　　　　　　　　株 出資の額 （ふりがな） 氏名 生年月日 保有する株式の数又は出資の金額 　　本籍 割合 　　住所 令第６条の10に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 氏名 生年月日 　　本籍 役職名?呼称 　　住所 備考　１　※の欄は記入しないこと。 　　　２　「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書