加油站设置申请书.docVIP

加　油　站　設　置　申　請　書 申請日期：　年　月　日 登記編號： 營 業 主 體 名　稱 地　址 電話 負責人 姓名 性別 身 分 證 統一編號 電話 住址 加 油 站 站　名 加油站 面 積 平方 公尺 臨街 面寬 公尺 土地 屬權 □自用□租用□其他（　） 座　落 　　縣　　鄉鎮　 　　　　　　　　　　　段　 小段　地號 　　市　　市區　 土地使用分區 及使用地類別 　　　區　　用地 售　油 種　類 □汽油□柴油 加油機 數 量 單槍_____台，雙槍_____台， ____槍___台，____槍___台 油槽座數 　　　　　座 應 附 證 件 土地所有權狀影本或土地使用權同意書（包含設站土地及其面臨道路間各筆土地）（請用A4紙張）。 土地登記簿謄本（包含設站土地與所面臨之道路及其間各筆土地）。 地籍圖謄本土（標明設站土地與面臨之道路及其間各筆土地）。 申請於都市計畫地土地，應檢具直轄市或縣（市）政府核發設站用地同意作加油站使用之證明文件。 負責人身分證影本：其以公司法人或公司籌備處申請經營加油站業務者，並應檢附公司登記證明文件影本、經核符公司變更名稱或所營事業登記預查申請表影本或經核符公司設立登記預查名稱申請表影本。 經建築師核章之加油站平面配置圖。（藍曬圖三人份）（請用比例尺200分之1半開紙張）。 設站位置及附近狀況圖（請用A3紙張）。 備 註 申請人： （簽章） 經營中變更營業主體、負責人或站名申請書 受文者：台南市政府 主旨：本公司（站）因 ，申請變更經營中之 加油站營業主體、加油站站名、負責人，請 查照。 說明： 一、原核准□營業主體為 公司，申請變更為 公司。 □加油站站名為 加油站，申請變更為 加油站。 □負責人為 君，申請變更為 君。 □其他： 二、檢附下列證明文件： 加油站經營許可執照登記事項變更登記申請表 變更後之公司登記證明文件(最新)及經主管機關核定之股東名冊（變更站名者不必檢附） 經主管機關核定之原公司股東名冊及股東會議記錄（變更站名者不必檢附） 經地方法院公證或認證之權利讓渡書（變更負責人、站名者不必檢附） 土地所有權人同意變更後營業主體使用之土地使用權同意書、土地登記簿謄本及土地所有權人身份證影本各乙份（變更負責人、站名者不必檢附） 變更登記費新台幣4仟元 營業主體名稱： 負責人： 身分證字號： 地址： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日  加油站經營許可執照登記事項變更登記申請表 申請日期： 登記編號： 原登記事項 變更登記事項 營業主體名稱 負責人 加油站名稱 售油種類 附記：應檢具變更事項有關文件及影本，並於各該項備註欄說明。 申請人： 公司 （負責人） 土 地 使 用 權 同 意 書 茲有 等人，擬在下列土地 □設置 加油站 □作為加油車輛通行使用 □其他（ ） 業經 等 人完全同意，特立此同意書為憑。 土地標示及使用範圍如下： 鄉鎮市 區別 段 小段 地號 （請用大寫） 本號土地面積 同意使用 土地面積 備 註 土地所有權人姓名 住址 身份證字號 1. （簽章） 2. （簽章） 3. （簽章） 4. （簽章） 5. （簽章） 中華民國 年 月 日 註（一）土地所有權人如係未成年人應由法定代理人代理之。 （二）如土地為同意部分使用，應於地籍圖謄本以斜線表示。 （三）請附上開土地所有權人之身