大気汚染防止法様式第1别纸1～3.docVIP

様式第１ ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 平成　　年　　月　　日 　福井県　　健康福祉センター所長　様 届出者　氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　大気汚染防止法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項）の規定により、ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 ※整理番号 工場又は事業場 の所在地 ※受理年月日 平成　　年　　月　　日 ばい煙発生施設 の種類 ※施設番号 ばい煙発生施設 の構造 別紙１のとおり。 ※審査結果 ばい煙発生施設 の使用の方法 別紙２のとおり。 ※備考 ばい煙の処理の 方法 別紙３のとおり。 備考　１　ばい煙発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１に掲げる項番号及び名称を記載すること。 　　　２　※印の欄には、記載しないこと。 　　　３　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　５　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙１ ばい煙発生施設の構造 工場又は事業場に おける施設番号 名称及び型式 設置年月日 　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　年　　月　　日 着手予定年月日 　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　年　　月　　日 使用開始予定年月日 　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　年　　月　　日 規 模 伝熱面積（ｍ２） 燃料の燃焼能力 （重油換算ｌ／ｈ） 原料の処理能力 （ｔ／ｈ） 火格子面積又は 羽口面断面積（ｍ２） 変圧器の定格容量 （ＫＶＡ） 触媒に付着する炭素の燃焼能力(kg/h) 焼却能力 （ｋｇ／ｈ） 乾燥施設の容量 （ｍ３） 電流容量（ＫＡ） ポンプの動力 (ＫＷ) 合成?漂白? 濃縮能力(kg/h) 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目について記載すること。 ３　ばい煙発生施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。 別紙２ ばい煙発生施設の使用の方法 工場又は事業場における施設番号 使用状況 １日の使用時間及び 月使用日数等 時～　　　　　　時 時間／回　　　回／日　　日／月 時～　　　　　　時 時間／回　　　回／日　　日／月 季節変動 原 材 料 （ばい煙の発生に影響のあるものに限る。） 種　　類 使用割合 原材料中の成分割合 （％） いおう分 鉛分 いおう分 鉛分 ??????分 弗素分 ??????分 弗素分 １日の使用量 燃料又は電　　力 種　　類 燃料中の成分割合（％） 灰分 いおう分 窒素分 灰分 いおう分 窒素分 発 熱 量 通常の使用量 混焼割合 排出ガス量（Ｎｍ３／ｈ） 湿り 最大 通常 最大 通常 乾き 最大 通常 最大 通常 排出ガス温度（℃） 排出ガス中の酸素濃度（％） ばい煙の濃　　度 ばいじん（ｇ／Ｎｍ３） 最大 通常 最大 通常 いおう酸化物 （容量比ｐｐｍ） 最大 通常 最大 通常 カドミウム及びその化合物（ｍｇ／Ｎｍ３） 最大 通常 最大 通常 塩　　素（ｍｇ／Ｎｍ３） 最大 通常 最大 通常 塩化水素（ｍｇ／Ｎｍ３） 最大 通常 最大 通常 弗素、弗化水素及び弗化珪素（ｍｇ／Ｎｍ３） 最大 通常 最大 通常 鉛及びその化合物 （ｍｇ／Ｎｍ３） 最大 通常 最大 通常 窒素酸化物 （容量比ｐｐｍ） 最大 通常 最大 通常 ばい煙量 いおう酸化物 （Ｎｍ３／ｈ） 最大 通常 最大 通常 参考事項 備考　１　原材料中の成分割合（％）の欄及び燃料中の成分割合（％）の欄の記載にあたっては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。 ２　ばい煙の