申请评估表（低保类）.PDFVIP

中国残疾人福利基金会类克集善援助合作项目 文件编号：D-002 申请评估表(低保类) 姓 名 性 别 年 龄 赵海彬 男 36 息 信 本 基 身份证号 1 4 0 2 1 2 1 9 7 8 0 1 2 1 1 2 3 5 通讯地址 邮 编 北京市朝阳里京通苑小区E座1806室 100123 近期照片 固定电话 010移动电话 紧急联系人姓名及电话（必填） 王美美 息 信 诊 就 请勾选患病 □ 类风湿关节炎 □ 强直性脊柱炎 □ 克罗恩病 □ 银屑病 治疗医院名称 北京市某医科大学医院 主治医生姓名 王冰元 主治医生所属科室 风湿免疫科 家庭成员数 3 员 成 庭 家 与申请人关系 姓 名 年 龄 工作单位 父亲 赵海 63 北京市某农机有限公司 母亲 李彬 59 无工作单位 低保证号 发证时间 发证单位 4101850401233 2011.9.13 北京市XXX民政局 估 评 济 经 X民 当地民政部门核准申请人家庭是否属于低保户 ，请勾选是 是□ / 否□ X （当地民政部门公章） X 政 局 市 范 本 证明人签字： 王某 注：此栏由当地民政部门勾选 京 年 月 日 2012 3 北1 章 用