様式第1号（案）（札幌市）.docVIP

様式第１号 札幌市特定不妊治療費助成事業申請書 　　（あて先）札幌市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　平成 　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　? 　関係書類を添えて、下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。 ?本申請書の記載事項に相違ありません。 ?特定不妊治療費助成事業による助成金の交付状況について札幌市が他の自治体へ照会すること、札幌市特定不妊治療費助成事業による助成金の交付状況について照会のあったときにこれに回答すること、特定不妊治療の実施に関して指定医療機関及び調剤薬局等に照会すること、市民税課税状況等について調査することについて同意します。 ※太枠の中を記入してください。 助成対象者 夫 妻 (ふりがな) 氏　名 （　　　　　　　　　　　　　　） 　 （　　　　　　　　　　　　　　　） 　 生年月日 昭?平　　年　　月　　日生（　　歳） 昭?平　　年　　月　　日生（　　歳） 住　所 〒 〒 ※夫婦の住所が異なる場合は、 それぞれの住所を記入してください 電話番号 自宅電話　　　（　　　） 携帯電話　　　（　　　） 自宅電話　　　（　　　） 携帯電話　　　（　　　） 特定不妊治療に 要した費用 ※受診等証明書に記載された金額と同額であること 男性不妊治療費を除く金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 男性不妊治療費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 合　計　　　　　　　　　　　　　　　　　円 過去に受けた 不妊治療費の 助　　　　　成 (本市以外で受けた助成を含む) □ 不妊治療費の助成を受けたことはない。 □ 不妊治療費の助成を受けたことがある。(これまで受けた助成を表に記入してください。) 申請年月 自治体 金 　額 申請年月 自治体 金　 額 1 年 　月 円 4 年 　月 円 2 年 　月 円 5 年 　月 円 3 年 　月 円 6 年 　月 円 　 【添付書類】１　札幌市特定不妊治療費助成事業受診等証明書 　　２　特定不妊治療を実施した医療機関が発行する領収書 ３　札幌市特定不妊治療費助成事業薬剤内訳証明書 （院外処方による投薬があり、これに要した費用について助成を受ける場合） 　　　　　　４　法律上の婚姻関係にあることを証明する書類 　　５　札幌市民であることを証明する書類 　　　　　　６　夫及び妻の所得額を証明する書類 　　　　　　７　札幌市特定不妊治療費助成事業請求書　　　　　 ※札幌市記入欄 受理年月日 年　　月　　日 受給者番号 決定年月日 　年　　月　　日 助成金額 円 審査結果 承認　?　不承認 治療の内容?結果及び妊娠の経過について行政への報告を行うことに関する 説　明　書 (1) 報告の目的 厚生労働省では、特定不妊治療を行う医療機関に対し、行われた特定不妊治療の内容?結果及び妊娠の経過について、日本産科婦人科学会を通じた報告への協力を求めています。 これを集計し分析することにより、厚生労働省は、助成事業の成果を把握し、今後の助成事業の制度を一層充実していく上で検討の参考とすることができます。また、行われた治療の効果を把握することにより、わが国の不妊治療の発展のために参考となる学術データを得ることができます。 さらに、厚生労働省は、助成事業を実施する都道府県?指定都市?中核市に対し、集計?分析結果を提供し、都道府県?指定都市?中核市も事業の成果を把握し、助成事業の充実に役立てることができるようにしています。 (2) 報告の内容?方法 各医療機関から、(社)日本産科婦人科学会のデータベースを通じ、下欄の項目の統計情報として、厚生労働省に報告されます。 報告には個人名の記載はなく、内容は統計的に集計され、行政側は全国の患者さんの状況について総計として把握することとなります。個人が特定されることはなく、プライバシーは厳守されます。 報告?集計される項目 （報告は医師が行います。患者さんが行うことはありません） Ⅰ　治療から妊娠まで (1) 患者（女性）の年齢 (2) 不妊の原因 (3) 治療の内容、妊娠の有無 Ⅱ　妊娠から出産まで (1) 妊娠?出産の状況 (2) 生まれた子の状況 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以前の受給歴について以前にお住まいの自治体に確認を行うことに関する 説　明　書 この助成金は、限られた公費予算からの公正な支出を行うため、１夫婦あたりの支給回数の