申请入住东华三院安老院舍须知.docVIP

東華三院 政府資助安老院舍服務（東華名額） 申請表格 申請編號: （由院方填寫） （一） 申請人個人資料 姓名： 性別： （中文） （英文） 出生日期： / / 年齡： 身份証號碼： 所操方言： 中文住址： 中文通訊地址：（如與住址不同） 電話： 辦公時間聯絡電話： （二） 諮詢人資料 （三）轉介人資料（如適用） 姓名： 轉介人姓名： 性別： 職位： 中文地址： 轉介機構： （如適用） 中文地址： 聯絡電話： 與申請人關係： 電話： （四）院舍地區選擇（有關院舍所屬地區詳情，請參照附表。） 無選擇 指定地區，請註明（可選多於1項） 港島區 九龍區 東新界區 西新界區 （五）聲明事項 1. 本人已細閱「申請須知」並明白其內容。 2. 本人聲明申請表內填報所有資料正確。如有虛報，申請將被取消。 3. 本人願意將本人體格檢驗結果及「長者健康及家居護理評估」結果提供 貴院，或由　貴院認可評估員為本人進行「長者健康及家居護理評估」，以便評估本人入住 貴院安老院舍申請。 4. 在東華三院安老院舍工作之親屬姓名（如適用）： 及所屬單位名稱（如適用）： 5. 本人不同意東華三院使用我的個人資料作通訊、籌款、收集意見、推廣本院活動/產品/服務之用途。(如適用，請在(內加「(」) 日期： / / 申請人簽署： CSD/ES/CA/001 (9/2013修訂)