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出産手当金?出産手当金付加金請求書 電話 電話 事業主（所） 健保責任者 事業主（所）健保担当者 所属上長 庶 務 係 常務理事 事務長 (給)長 (給)主務 (給)担当者 分　娩　前 分　娩　後 会社名 被保険者証 被保険者氏名 性別 記　号 番　　号 女 所 属 生年月日 Ｓ?Ｈ　 年 月 日 資　格　取　得 年　　月　　日 昭和 平成 　　　年　　 　月　　　日 資　格　喪　失 年　　月　　日 平成　 　 年　　　 月　　　 日 分　　娩　　日 平成 　　　年　　　 月　　　日 分 娩 予 定 日 平成　 　 年　　　 月　　　 日 労務に服すること ができなかった 期　　　　　間 平成 　　　年　 　　月　　　日から 平成 　　　年　 　　月　　　日まで 日間 左の期間中で 出勤した期間 　　　／　 ～ 　／　　 　 日間 左の期間中で有給 休暇をとった期間 　　　／　 ～ 　／ 　 　　日間 　上記により出産手当金?出産手当金付加金を請求します。　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　） 　　東芝健康保険組合 御中 振込先 銀行 支店 普通 当座 口座番号 フリガナ 名 義 人 委任 状 　給付金の受領を 　　　　　　　　に委任します。　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　印 組合記載欄 標準報酬 項　目 ％ 支給日額 控除額 差　　引 支給日額 支給期間 日数 支 給 額 支給決定額 (月額)千円 出　　産 手当金 2/3 2/3 2/3 (日額) 円 出産手当金 付 加 金 a a a 支 給 決 定 額 合 計 支 払 先 コード 支 給 年 月 日 円 平成 年 月 日 （備考欄）出産手当金付加金: ａ＝80% - 2/3 基準支給期間 H . ／ ～ H . ／ 控 除 額 月分（欠勤?有給） 控除月額 / 日数 控除日額 月分（欠勤?有給） 円 / 日 円 月分（欠勤?有給） 円 / 日 円 月分（欠勤?有給） 円 / 日 円 月分（欠勤?有給） 円 / 日 円 月分（欠勤?有給） 円 / 日 円 　　※　本請求書に記載した個人情報については、パンフレット等に記載の利用目的以外には使用いたしません。 医師又は助産師証明欄 分　 娩　 日 　　平成　　　年　　　月　　　日 分 娩 予 定 日 （必ず記入してください） 　　平成　　　年　　　月　　　日 正常分娩または 異常分娩の別 正常?異常 生産または 死産の別 生産 ? 死産 （妊娠　　　カ月） 出生児 の　数 単胎?多胎（　　　　児） 　上記のとおり相違ないことを証明します。　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 住　所 　　 医　師?助産師 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　 ） 事 業 主 証 明 欄 労務に服さな かった期間 平成　　　年　 　月　 　日から 平成　　　年　 　月　 　日まで 日間 左の期間中で出勤 し　　た　　期　　間 ／　　　～　　　／　　　　　　　日間 ※出勤がある場合は、???????(写)を添付ください。 左の期間中で有給 休暇をとった期間 ／　　　～　　　／　　　　　　　日間 ※有給取得の場合は、???????(写)を添付ください。 給　　与 ?欠勤した日に支給しない項目には、『※欄』に×印をご記入ください。 労務に服さなかった月の給与の明細 ?締切ごとに１ヵ月分ずつ、ご記入ください。 ?実際に支払うべき精算後の金額を明細別にご記入ください。 ?1/2?60%等、定