基于使营建工程土石方可直接有效之再利用及落实使用与 - 台中市政府.docVIP

【附表一】臺中市建築工程賸餘土石方申報書 □首次申報 □變更申報 年月日 下開建築工程依據臺中市營建賸餘土石方管理自治條例第六條規定，於工地實際產出餘土前，覓妥收容處理場所，並將其地址及名稱併餘土處理計畫（詳如附件）報請 貴局備查，並將依餘土處理計畫妥善處理本工程產出之賸餘土石方。 此致 臺中市政府都市發展局 起（承）造人 印 負責人 印 【1.建造執照、雜項執照或拆除執照】 【建築執照字號】 （ ）中都建建（雜）（拆）字第 號 【2.起造人】 【姓名】 　 　 【法定代表人】　　　　 　　　　 【3.承造人】 【營造業名稱】 印 【負責人】 簽章 【登記等級字號】 【專任工程人員】 簽章 【證書字號】 【差勤登記碼】 【4. 建築地址】 【所屬行政區】 【郵遞區號】 【地號】 縣（市） 鄉(鎮、市、區) 段 小段 號等 筆 【地址】 縣（市） 鄉(鎮、市、區) 路（街） 段 巷 弄 號 【5. 餘土處理方式與預估數量】 □（1）一般餘土預估數量 立方公尺 □（2）逕為交易 【備註】 【掛號日期】 年 月 日 註：1.粗框部分申請人免填。 2.標示「印」者請用印，標示「簽章」者請簽名及蓋章。 3.「差勤登記碼」係指營造業專任工程人員赴工地現場執行業務時，應以網路傳輸或電話語音系統向內政部營建署建置之營造業專任工程人員差勤工作紀錄管制系統請取登記號碼。【附表二】建築工程餘土處理計畫書 填表日期﹕ 年 月 日 建築執照號碼 建（拆、雜）字第 號 施工場所地點 起造人 身分證字號(或營利事業統一編號) 地 址 電話 承造人 (簽章) 營利事業統一編號 地 址 電話 監造人 營利事業統一編號 地 址 電話 工地負責人 (簽章) 身分證字號 地 址 電話 承 運 業 者 營利事業統一編號 地 址 電話 專 任 工 程 人 員 (簽章) 身分證字號 地 址 電話 預估餘土數量 合計 立方公尺 □一般餘土數量 立方公尺 收容處理場所 □逕為交易數量 立方公尺 逕為交易處理場所 （如為公共工程免填， 需檢附該主管機關公文書） 賸餘土石方土質 （土質請填代碼） B1為岩塊、礫石、碎石或沙，B2-1為土壤與礫石及沙混合物(土壤體積比例少於30%)，B2-2為土壤與礫石及沙混合物(土壤體積比例介於30%至50%)，B2，B3B4為黏土質土壤，B5為磚塊或混凝土塊，B6為淤泥或含水量大於30%之土壤，B7為連續壁產生之皂土。) 運 載 路 線 □一般餘土 □逕為交易 □載送本建築基地餘土之運輸車輛已全部裝置具有逐車追蹤流向功能設備，並檢附逐車追蹤裝置證明。 □收容處理場所已利用寬頻網路 【附表三】建築工程賸餘土石方數量簽證負責表 建築執照字號：（ ）中都建建（拆）（雜）字第 號 一、土石方計算：（單位：立方公尺） 賸餘土石方數量由營造業專任工程人員簽證負責，按實方計算。但鬆方和實方比例經由承造人之專任工程人員簽證負責時，得以鬆方計算。 二、深度1.5公尺以下可直接利用物料應按B1、B2-1、B2-2類分別計算：(單位：立方公尺） 由營造業專任工程人員及專業工業技師簽證負責，按現地篩分析、地質鑽探報告書及地下室開挖施工圖說覈實估算。 三、深度1.5公尺以下可直接利用物料之含土量、含土量百分比，應按B2-1、B2-2類分別計算，並由專任工程人員及專業工業技師簽證負責。 上列簽證負責